KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : .............................

Pada hari ini ……. tanggal ……….. bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (….-02-2024),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Panitia Pemilihan Kecamatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Panitia Pemungutan Suara :
Alamat :
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dengan Ini menyatakan PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Kotak Suara
Berisi Logistik Pemilu, Bilik Pemungutan Suara, Kantong Plastik Berisi Logistik Pemilu dengan rincian
sebagai berikut:

No Satuan
Jenis Jumlah Diterima Keterangan
1 2 3 4 5
1. Kotak Suara PPWP :.....................................
2. Kotak Suara DPD :..................................... Buah
Kotak Suara
3. Kotak Suara DPR :.....................................
1. Berisi Logistik
4. Kotak Suara DPRD Prov:....................................
Pemilu
5. Kotak Suara DPRD Kab:.....................................
Total….................
Bilik
Buah
2. Pemungutan ……..
Suara
Kantong Plastik
3. Berisi Logistik …….. Bungkus
Pemilu

Demikian Berita Acara Serah Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..........., tanggal tersebut di atas

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

(…………………….) (…………………………)
Jabatan…………. Jabatan…………….