MENGETAHUI **** PIMPINAN PERANGKAT DAERAH PIMPINAN UNIT KERJA
…………………………………………….. MULIATI NUR, S.Pd, M.Si
NIP. NIP. 19650307 199405 2 002
* Dicentang salah satu pilihan
** Dicentang salah satu pilihan atau dicentang keduanya apabila PNS masuk kategori wajib LHKPN *** Diberi keterangan Lengkap apabila telah didukung bukti pelaporan, tidak lengkap apabila tidak ada bukti pelaporan dan tambahan keterangan lainnya apabila tidak melakukan pelaporan **** Ditandatangani minimal Pejabat Administrator atas nama Pimpinan Perangkat Daerah