YAYASAN YASPATA

SMA MIN QU GUMUKMAS

SEKOLAH BERBASIS PESANTREN ‘’TERAKREDITASI B’’
Jl. Mayangan No. 03 Dilingkungan Internal PONDOK NGASHOR
Jatiagung – Gumukmas – Jember Tlp 082230200725 KP 68165
Email: smaminqugumukmas@yahoo.co.id Website: smainqu02.blogspot.com

SURAT KETERANGAN
No. 040/SMA-MQ/SK/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Munif Masruhin, S.Pd.
Jabatan : Kepala SMA MIN QU Gumukmas
Alamat : Jalan Mayangan 3 Gumukmas Kec. Gumukmas

Menerangkan bahwa siswa di bawah ini :

Data Penerima PIP

Nama : HODIJAH
NISN : 0068119931
Tempat Tgl Lahir : Jember, 01 Mei 2006
Kelas : 10

Data dari KK ( kartu keluarga )

Nama : KHODIJAH
NISN : 0068119931
Tempat Tgl Lahir : Jember, 01 Juni 2006
Kelas : 10

Menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa data Siswa diatas adalah milik satu
orang yang sama,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gumukmas,27 Juli 2023
Kepala SMA MIN QU Gumukmas

Munif Masruhin, S.Pd.

YAYASAN YASPATA
 SMA MIN QU GUMUKMAS
SEKOLAH BERBASIS PESANTREN ‘’TERAKREDITASI B’’
Jl. Mayangan No. 03 Dilingkungan Internal PONDOK NGASHOR
Jatiagung – Gumukmas – Jember Tlp 082230200725 KP 68165
Email: smaminqugumukmas@yahoo.co.id Website: smainqu02.blogspot.com

SURAT KETERANGAN
No. 0150/SMA-MQ/SK/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Munif Masruhin, S.Pd.
Jabatan : Kepala SMA MIN QU Gumukmas
Alamat : Jalan Mayangan 3 Gumukmas Kec. Gumukmas

Menerangkan bahwa siswa di bawah ini :

Data Penerima PIP

Nama : SRI AJENG AYUNINGTIAS
NISN : 0033716242
Tempat Tgl Lahir : Jember, 23 April 2003
Kelas : 10

Data dari KK ( kartu keluarga )

Nama : SRI AJENG AYUNINGTYAS
NISN : 0033716242
Tempat Tgl Lahir : Jember, 23 April 2003
Kelas : 10

Menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa data Siswa diatas adalah milik satu
orang yang sama,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gumukmas,10 Januari 2023
Kepala SMA MIN QU Gumukmas

Munif Masruhin, S.Pd.