FORMAT PENDATAAN SASARAN SD dan MI (ANAK

Provinsi : Jawa Timur Nama SD/MI : MI Nurul Islam

Kabupaten : Sidoarjo
Puskesmas : Sukodono
tanggal/bulan/tahun Pelaksanaan Sub PIN 1/15/2024

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur

1 ACHMAD YUSUF ASSEGAF 6/29/2016 7Tahun;6Bulan;17Hari 1

2 AHMAD FAIZ YUSRON 7/19/2016 7Tahun;5Bulan;27Hari 1
3 AHMAD PRAJA PUTRA 10/31/2016 7Tahun;2Bulan;15Hari 1
4 AISYAH AYUDIA INARA 12/26/2016 7Tahun;0Bulan;20Hari
5 ALMIRA WIDYADANA 12/7/2016 7Tahun;1Bulan;8Hari
6 AQILA YEKTI OKTABRIA 10/13/2016 7Tahun;3Bulan;2Hari
7 BAYHAQI ARIESTA DAFFATA PU 4/12/2016 7Tahun;9Bulan;3Hari 1
8 CINTYA ADELIA ZAHRA 12/30/2016 7Tahun;0Bulan;16Hari
9 FALICH ACHMAD AL-KHISNULLA 8/20/2016 7Tahun;4Bulan;26Hari 1
10 FANDI TRI JOYO ADMO 6/24/2016 7Tahun;6Bulan;22Hari 1
11 FARISHABELLA KIRANA DEWI 2/24/2017 6Tahun;10Bulan;22Hari
12 GADHING DWI ARYA 2/24/2017 6Tahun;10Bulan;22Hari 1
13 JAMALUDIN HUSEIN 4/9/2015 8Tahun;9Bulan;6Hari 1
14 KENZO RAFISQY AGUERO ASHA 1/11/2017 7Tahun;0Bulan;4Hari 1
15 MAHRANI WAHYU OKTAVIANI 10/8/2016 7Tahun;3Bulan;7Hari
16 MUHAMMAD ALIM MUHADI AMA 4/17/2017 6Tahun;8Bulan;29Hari 1
17 MUHAMMAD ALZAM HABIBURRA 7/20/2016 7Tahun;5Bulan;26Hari 1
18 MUHAMMAD ARISKY RIDHO SAP 4/4/2016 7Tahun;9Bulan;11Hari 1
19 MUHAMMAD AZKA HUSEIN ALFAI 10/18/2016 7Tahun;2Bulan;28Hari 1
20 NAURA KHANZA EL HAKIM 6/29/2016 7Tahun;6Bulan;17Hari
21 SHAVYRA FAZELINA PUTRI 1/14/2016 8Tahun;0Bulan;1Hari
22 ALDINO BAIHAQI PUTRA HERMA 8/20/2016 7Tahun;4Bulan;26Hari 1
23 ARIN KHAIRINA GHANI 5/9/2016 7Tahun;8Bulan;6Hari
24 ASYIFA KAMILA AZKADINA 7/24/2016 7Tahun;5Bulan;22Hari
25 AVRILIANI SAFIRA 4/9/2016 7Tahun;9Bulan;6Hari
26 AZRIL RASHYA AZZAMI ADHINA 3/30/2016 7Tahun;9Bulan;16Hari 1
27 BIMA ARYA SAKTI 6/25/2016 7Tahun;6Bulan;21Hari 1
28 DEVIONNA APRILLIA PUTRI 4/15/2016 7Tahun;9Bulan;0Hari
29 FATHIYYAH NUR ISLAMY 3/27/2016 7Tahun;9Bulan;19Hari
30 FELISHA NAHDA RAFANDA 5/3/2016 7Tahun;8Bulan;12Hari
31 HAIKAL ZAHFRAN RAMADHANS 6/16/2016 7Tahun;6Bulan;30Hari 1
32 KEYSHA AULIA PURWANTO 9/9/2016 7Tahun;4Bulan;6Hari
33 MUHAMMAD AZAM AL FARIZZI 1/5/2016 8Tahun;0Bulan;10Hari 1
34 MUHAMMAD RAFFA ADITYA 1/5/2017 7Tahun;0Bulan;10Hari 1
35 MUHAMMAD RASYID AL THAFARI 10/14/2016 7Tahun;3Bulan;1Hari 1
36 NAUFAL ARYASATYA VIRENDRA 7/11/2016 7Tahun;6Bulan;4Hari 1
37 NIRZA HERNAWAN 3/24/2016 7Tahun;9Bulan;22Hari 1
38 PUTRI KEZIA ANINDITA FIRDAUS 5/10/2016 7Tahun;8Bulan;5Hari
39 ROUDHOTUL JANNAH 5/29/2017 6Tahun;7Bulan;17Hari
40 TAFAKKUR WAHYU HABIBI 4/13/2017 6Tahun;9Bulan;2Hari 1
41 ZHAFIRA ALYSIA AZZAHRA 8/15/2016 7Tahun;5Bulan;0Hari
23
N SD dan MI (ANAK USIA 8 tahun krg 1 hari ) kelas 1

Nurul Islam

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua

Candra Jepri Pebriangga

3515141907160000 Suprayitno
3515143110160004 Munir
1 3524256612160000 Priyo Sudarmo
1 3515144712160002 Wahyudi
1 3578085310160004 Donny Aprianto
3515141204160003 Davie Budiono
1 3515147012160001 Zainal Abidin
3515142008160001 H. Khisnulloh Umar
Suyanto
1 3515146402170002 Farit Efendi
3505142402170001 Taufiq Falilah
3515140904150003 Efendi
3507041101170001 Agung Ashari
1 3578124810160001 Jufry Kanong
3515141704170003 Suprapto
3515142107160003 Mochamad Winarto, SH.I
3515140404160002 Verris Sandrya Alfareza
3515141810160001 Wahyudi
1 3515146906160002 Lukman Hakim
1 3515145401170001 Muzammil
3515142008160002 Bambang Hermanto
1 3515144805160006 Ragil Priambodo
1 3515146406160002 Syamsul Hudha
1 3515144904160001 Andi Muhamad Hakim
3515143003160003 Abdul Muhid
3507112503160002 Rosnadi
1 3515145504160002 Kamid Hariono
1 3515106703160003 Anton Sugiono
1 3515144305160001 Hariyanto
3578241606160003 Wawan Apriyanto, ST
1 Purwanto
Isnu
3515140501170004 Siradjuddin
 3515141410160001 Triyono
3578171107160003 Jemmy Anggriawan
3515142403160004 Moch. Abi Kusno
1 3525115005160001 Dedi Firdaus
1 3515146905170001 Haris
3515141304170002 Nur Afif Wahyu Efendi
1 3515145508160001 Muhamad Jaelani
18
 tanggal Imunisasi
Alamat keterangan
putaran 1 putaran 2

DSN Keling RT. 15 RW. 04 Jumputrejo

DSN Beciro RT. 02 RW. 01 Jumputrejo
Jumputrejo RT. 25 RW. 08
DSN Beciro RT. 03 RW. 01 Jumputrejo
Jumputrejo RT. 27 RW. 09
Perum Citra Gading Blok C1-16 Jumputrejo
Perum Citra Gading Blok A2-04 Jumputrejo
Jumput Wetan RT. 26 RW. 08 Jumputrejo
DSN Jumput Wetan RT. 25 RW. 08 Jumputrejo
DSN Keling RT. 14 RW. 04 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 09 RW. 03 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 04 RW. 01 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 01 RW. 01 Jumputrejo
Perum Griya Artha Sukodono Blok B-06
DSN Keling RT. 14 RW. 04 Jumputrejo
DSN Suruh RT. 15
DSN Beciro RT. 10 RW. 03 Jumputrejo
DSN Prumpon RT. 10 RW. 02 SURUH
DSN Keling RT. 14 RW. 04 Jumputrejo
Anggaswangi RT. 13 RW.03
DSN Jumput Wetan RT. 26 RW. 08 Jumputrejo
DSN Prumpon RT. 08 RW. 02 Suruh
DSN Dukuh Bangsri RT. 07 RW. 03 Sukodono
Perum Jumputrejo Indah B-11 Jumputrejo
Perum Taman Puspa Anggaswangi Blok M1-04 Anggaswangi
Perum Premium Regency Blok D2-18 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 11 RW. 03 Jumputrejo
DSN Prumpon RT. 09 RW. 02 Suruh
DSN Kedung Jumputrejo RT. 19 RW. 06 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 04 RW. 01 Jumputrejo
Perum Citra Gading Blok C2-02 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 01 RW. 01 Jumputrejo
DSN Keling RT. 15 RW. 04 Jumputrejo
Kedung Jumputrejo RT. 20 RW. 06
DSN Keling RT. 15 RW. 04 Jumputrejo
Tanah Merah Sayur I-A/2 RT. 29 RW. 04 Tanah Kali Kedinding, Kec. Kenjeran, Kota Surabaya
Jumputrejo RT. 03 RW. 01
Perum Citra Gading Blok B2-11 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 09 RW. 03 Jumputrejo
DSN Beciro RT. 04 RW. 01 Jumputrejo
Jumputrejo RT. 25 RW. 08
 FORMAT PENDATAAN SASARAN SD dan MI (ANAK USIA 8 tahun krg 1 hari ) kelas 2

Provinsi : Jawa Timur Nama SD/MI : MI Nurul Islam

Kabupaten : Sidoarjo
Puskesmas : Sukodono
tanggal/bulan/tahun Pelaksanaan Sub PIN ###

Jenis Kelamin tanggal Imunisasi

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur NIK Nama Orang Tua Alamat keterangan
L P putaran 1 putaran 2

1 ABDUL MUJIB 9/22/2015 8Tahun;3Bulan;24Hari 1 3515142209150003 KHOIRUL ANAM suruh Rt:09 Rw:02 SURUH, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
2 AISYAH KHALIQA INARA DZAHIN 12/5/2015 8Tahun;1Bulan;10Hari 1 3515144512150001 AGUS WIYONO Jumputrejo JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
3 ALIFAH NAUFALYN FIKNA RABB 9/13/2015 8Tahun;4Bulan;2Hari 1 3576025309150003 FERRY BAGUS SUSENO KEDUNG JUMPUTREJO RT.022/RW.007 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
4 EARLYTA ARSYFA ZAHSY 2/14/2016 7Tahun;11Bulan;1Hari 1 3515145402160001 CATUR BUDI MULYANTO SURUH RT.015/RW.004 SURUH, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
5 EKA FARAH CARISSA 5/9/2015 8Tahun;8Bulan;6Hari 1 3515144905150004 MOCH. MAULUDIN JUMPUTREJO RT.026/RW.008 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
6 INAIYA DIAN RAMADHANI 6/19/2015 8Tahun;6Bulan;27Hari 1 3515145906150002 DIAN APRIYANTO DK. BECIRO RT.006/RW.002 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
7 KEISYA ATHAYA AFIFATURRAH 8/6/2015 8Tahun;5Bulan;9Hari 1 3515140608150004 M. SAMSUL WAGIONO DSN. KEDUNG JUMPUTREJO RT.022/RW.007 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
8 M ZIVAN AFKAR FADHILLAH 9/6/2016 7Tahun;4Bulan;9Hari 1 3578020609160001 AGUS HERIYANTO BENDUL MERISI GG BESAR SELATAN BENDUL MERISI, WONOCOLO, KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR, 60239, 60239
9 MOCHAMMAD TRISTAN PUTRA F 3/11/2015 8Tahun;10Bulan;4Hari 1 3515141103150003 ACH. FIRMANSYAH JUMPUTREJO RT.008/RW.002 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
10 MUCHAMMAD RULIANSYAH SYA 7/19/2015 8Tahun;5Bulan;27Hari 1 3515141907150001 GEGER SCORPIONO Dsn.KELING RT.18/05 JUMPUTREJO JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
11 MUHAMMAD ALTHAF PUTRA SE 9/10/2015 8Tahun;4Bulan;5Hari 1 '3515141009150001 EDI SETIAWANTO Jumputrejo JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
12 MUHAMMAD AZZAM AL GHIFARI 12/7/2015 8Tahun;1Bulan;8Hari 1 3209120712150002 JOHAN ARDIYANTO JUMPUTREJO 003/001, SUKODONO, SIDOARJO JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
13 MUHAMMAD HAFIDZ AD-DIIN 10/14/2015 8Tahun;3Bulan;1Hari 1 3578271410150004 TUKARDI, ST Perum citra gading c2/37 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
14 MUHAMMAD RAFIF SETIAWAN 2/29/2016 7Tahun;10Bulan;17Hari 1 3515142902160001 TRI SANDI SETIAWAN KEDUNG RT.022/RW.007 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
15 MUHAMMAD SAKHA 12/22/2015 8Tahun;0Bulan;24Hari 1 3515142212150002 SUHANTO ANGASWANGI RT.006/RW.003 ANGGASWANGI, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
16 MUHAMMAD SHOFARUDIN MALI 11/17/2015 8Tahun;1Bulan;29Hari 1 3515141711150001 TRI MULYONO Beciro 04/01 , SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
17 MUHAMMAD WILLY ALQITABBY B. 1/2/2016 8Tahun;0Bulan;13Hari 1 3515140201160001 MOCHAMMAD ALI OSMAN Suruh 12/03 SURUH, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
18 NAJWA ASY SYIFA PUTRI ANDIN 4/12/2015 8Tahun;9Bulan;3Hari 1 '3515145204150002 MOHAMMAD ANDIK KEDUNG RT.021/RW.006 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
19 NATASHA WILDA 11/15/2015 8Tahun;2Bulan;0Hari 1 3515155511150004 MOCHAMAD JAINUDIN SIDOPURNO RT.018/RW.004 SIDOKEPUNG, BUDURAN, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61252, 61252
20 NAUFAL DHAFA ALFARO 6/7/2015 8Tahun;7Bulan;8Hari 1 '3578210706150003 AGUS BUDIYANTO DUKUH KUPANG I/61-C DUKUH KUPANG, DUKUH PAKIS, KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR, 60225, 60225
21 NAZIH ALFI FUAD 3/23/2015 8Tahun;9Bulan;23Hari 1 '3515142303150001 YULIANTO, S.Pd.I DSN. BECIRO RT.003/RW.001 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
22 SEPTA RAHAYU WIGATI 9/7/2015 8Tahun;4Bulan;8Hari 1 3519084709150001 DWI AMINANTO CITRA GADING C1/21 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
23 TIARA APRILIA PUTRI 4/26/2015 8Tahun;8Bulan;20Hari 1 '3515146604150002 ARIADI JUMPUTREJO RT.010/RW.003 JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
24 WAHID HUMAM HABIBIE 5/4/2015 8Tahun;8Bulan;11Hari 1 '3578210405150003 FIRMAN WAHYUDI Jumputrejo JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
25 ZIDNI RIZQIA GHANI 5/22/2015 8Tahun;7Bulan;24Hari 1 '3515146205150008 RAGIL PRIAMBODO DUKUH RT 07 RW 03 BANGSRI, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
26 ZUHROTUL FARADISA 11/18/2015 8Tahun;1Bulan;28Hari 1 3505205811150002 AHMAD ROFI'I JUMPUTREJO JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
27 MELODY NAURA AZZAHRA 2/20/2016 7Tahun;10Bulan;26Hari 1 3515146002160000 SUPRIYONO JUMPUTREJO 03/01, SUKODONO, SIDOARJO JUMPUTREJO, SUKODONO, SIDOARJO, JAWA TIMUR, 61258, 61258
14 13