BADAN SIBER DAN SANDI NEGARA

Jakarta , 26 Maret 2024

Kepada
Yth. Sekretariat Utama
di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Kevan Cahyadi Alam S.IP NIP 19940604 201902 1 002
Jabatan Perencana Ahli Pertama pada Biro Perencanaan dan Keuangan Masa kerja 4 Tahun
Unit Kerja Biro Perencanaan dan Keuangan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan, urusan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 1 Maret 2024 s/d 1 Mareti 2024

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0823 0432 9495
Jl. Raya Muchtar No.70, Bojongsari Lama, Kec. Bojongsari, Kota Depok, Jawa
Barat 16516 Hormat saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJI****
 - -
Mengetahui * :
1. Karo/Kapus/Kadit :
2. Kabag/Kabid/Kasubdit :

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJI****

(……………………………………….)
NIP. ………………………………..
Tembusan :
1. Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan;
2. Kepala Subbagian Keamanan;
3. Pegawai yang
bersangkutan.
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
BADAN SIBER DAN SANDI NEGARA