Jalan.

I
r.Soekarno,RT32TBKelurahanMuar
aJawaUl uKodePos75261
Tlpn/HP: 08125829012/
085393496446emai
l:panwascammuaraj
awa2020@gmai
l
.com

FORMULI
RMODELA
LAPORANHASI
LPENGAWASANPEMI
LU

I
. Dat
aPengawas
aNama/
Tim Pengawas : ARSYTRESNACHLORI
NA
bJabat
an : PKDMUARAJAWAULU
cAl
amat
/Domi
sil
i : JL.
IR.
Soekat
noRT.40Muar
aJawaUl
u

I
I. Kegi
atanPengawasan:
aTahapany
angdi
awasi : Koordi
nasiPener
imaanB1.1KWK,APD,danSpanduk
Peneri
maanPPDPol ehPPKkePPSKel .Muar
aJawa
Ul
u
bBent
ukPengawasan : a.Langsung b.Ti dakLangsung

cPi
haky
angdi
awasi :

: Har
i :
Seni
n
d Tanggal :
29
Bul
an :
06
Tahun :
2020
Wakt
u/Jam :14.
00WI
TA
Tempat
/Lokasi:
Kel
urahanMuar
aJawaUl
u

I
II
. Ur
aianHasi
lPengawasan:
Pada t
anggal29 Juni2020 PKD kel
urahan Muar
a Jawa Ul
utel
ah mel
akukan
pengawasandankoor
dinasidenganPPSKel
urahanMuar
aJawaUl
ubeser
tast
aff
,
Pener
imaanBer
kasB1.
1KWK,APD,Spandukpener
imaanPPDPol
ehPPKKepada
pi
hakPPSy
gmewaki
l
iKel
urahanMuar
aJawaUl
u.PPSdanv
eri
fi
kat
orl
ainny
aakan
mel
akukanv
erf
akI
nsy
aAl
l
ahmul
aipadat
anggal
30Juni
2020.

I
V. I
nfor
masiDugaanPel
anggar
an:a.Ada b.Ti
dakAda
 Jalan.I
r.Soekarno,RT32TBKelurahanMuar
aJawaUl uKodePos75261
Tlpn/HP: 08125829012/
085393496446emai
l:panwascammuaraj
awa2020@gmai
l
.com

V. I
nfor
masiDugaanPel
anggar
an:

a. Tempat : …………………………………….
Kej
adian
b. WaktuKejadi
an : …………………………………….
c. NamaPel
aku : …………………………………….
d. St
atusPel
aku : …………………………………….

VI
. Ur
aianDugaanPel
anggar
an
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

VI
I. Saksi
-Saksi

a. Saksi
I : …………………………………….
b. Saksi
II : …………………………………….

VI
II
. Bukt
iPendukung
a. ………………………………………………………….
.
b. ………………………………………………………….

Muar
aJawa,
29Juni
2020

Pengawas,

ARSYTRESNACHLORI
NA
Jalan.I
r.Soekarno,RT32TBKelurahanMuar
aJawaUl uKodePos75261
Tlpn/HP: 08125829012/
085393496446emai
l:panwascammuaraj
awa2020@gmai
l
.com
Jalan.I
r.Soekarno,RT32TBKelurahanMuar
aJawaUl uKodePos75261
Tlpn/HP: 08125829012/
085393496446emai
l:panwascammuaraj
awa2020@gmai
l
.com