ecm KARTU PESERTA ===" SNBP 2024 424065905 SEFTIA TRI NURVITA 0061795993 SMAN 2 KAUR Kab. Kaur Prov. Bengkulu Pilihan PTN & Program Studi PILIHAN 1 PILIHAN 2 161030 - EKONOM! PEMBANGUNAN 141038 - AKUNTANSI juni 5 Pernyataan ‘Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran SNBP 2024 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang berlaku di Perguruan Tinggi | Program Studi yang saya pilih. Saya bersedia menerima sanksi pembatalan jerimaan di PTN yang saya pilih apabila melanggar pernyataan ini.RAPOR SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) - Nama Peserta Didik SEFTIA TRI NURVITA NISN/NIS 4 0061795993 / 5811 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA \ ei G Dipindai dengan CamScanner12, 13 14, 46. IDENTITAS PESERTA DIDIK ‘Nama Lengkap Pesorta Didi Nomor indukINISN ‘Tempat ,Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status dalam Keluarga Anak ke ‘Atamat Peserta Didik Nomor Telepon Rumah ‘Sekolah Asal Diterima di SMA int Dikelas Pada tanggal Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu ‘Alamat Orang Tua Nomor Telepon Rumah Pekerjaan Orang Tua a Ayah b. iby ‘Wali Peserta Dicik a. Nama Wali 'b. Nomor Telepon/HP- ©. Alamat 4, Pekerjaan : SEFTIATRINURVITA 5811 10061795993 Rigangan |, 17 September 2006 Perempuan Islam Anak Kandung 3 Desa Rigangan | Kec. Kelam Tengah Kab Kaur MTSN 5 Kaur if 18 Jul 2021 Jaliman Nursalini Desa Rigangan I Kec. Kelam Tengah Kab. Kaur Petani Petani G Dipindai dengan CamScannerfama Sekolah SMAN 2 KAUR, JL RAYA TANJUNG KEMUNING ‘SEFTIATRINURVITA Nomar induiNISN- : 5811 / 0061795093 B. PENGETAHUAN, ‘Krteria Ketuntasan Minimal = 75 No | Mata Polajaran Pengetahuan Predikat] Deshnips! Kelompok A Pendsan Agama iam 1 Jan Bua Perens ‘Wort serguseon soroeshan ara arwalboh paar lonpuas Uergwraee SS | _[aithyrat oan :2 ura Mads wang sone mnhadzh anno), abngha Dat truer dn grencaaan hws) 2 |Pendickan Ponca dan Kevarganegarsan m1 Serta! Uncanaarcara Dear Rgae Rent lemon th 145 ore ge eran yah near wars fet an Seu, aga da inerayaan Fore ar=> 3 | Banasa indonesia 2 ers penovsaonpraebvan jay Aki ta ea Meron ur [ccmasahonsrameraepeoweaan don kates) nathan he ears yan deroar san donc 4 [Bahasa ings as ers ger oeeon erurhonn yg te De a) Ha ieee ‘Sent dan uur tras eer ee uel br tue [rmeuncenrt) Gergen renter anes rron wt Repatan iat 5 |pateratha (run) 79 ‘> [Memit pagans ergo ora Wag ik a ton aries [Servsan sew ertomarer Gos are ne sundn ar buean 2 “Sweat pence parorvenyrg sp Ble ese oma as Rectan Te perocenn praetor yrg ap Bak ana Manganese an dn (© pte atogatn aamantrest stuart, on son "ara prgvamanpnovshan aa sk bw da Moho Sane ‘a ewan inet Ercan tetas spur bra ergu fea eam S icra pongo penaeShann or bak ara dae Merohar gan GI monks Ti serquasan penowshann ang ap SK tra arena ettes Sah aun alana tmeptras Meri onan penpewhaeh ark i an MET eu Sempra” ai ermine Gwoys3.3) Bl als Mersin rrgusean marsha arg ip bak tr Mara © |g stapler ara beng G Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah int : Nama : SEFTIA TRI NURVITA . . Nomor Pendaftaran + 424065905 Program Studi : EKONOMI PEMBANGUNAN Fakultas : EKONOMI DAN BISNIS Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4 dan 5 mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Bengkulu. Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlakcu. Rigangan 1, 26 Maret 2024 Yang Membuat Pernyataan, ie SEFTIA TRI NURVITA G Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAHAN KABUPATEN KAUR KECAMATAN KELAM TENGAH DESA RIGANGAN 1 It. Desa Rigangan 1 Kee. Kelam Tengah Kab, Kour Prov. Bengkulu Kode Pos 38954 ‘Nomol ist 7 vena RGT 7 SHP7 Ti] 1074 — C Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘HERTO JUNIVA Alamat Rumah {Jl Desa Rigangan 1, Kec. Kelam Tengah Kab. Kaur Prov. Benglculu No. Tel,/HP Jabatan :Kepala Desa ‘Menerangkan dengan sebenamya Nama Orang Tua/Wali _: Ayah: JALILMAN Ibu: NURSALINI . Usia Orang Tua/Wali + Ayah: 55 Ibu :53 Pekerjaan : Ayah : Buruh Tani Ibu : Buruh Tani Alamat 2. Desa Rigangan 1, Kec. Kelam Tengah Kab. Kaur Prov. Bengkulty No. Telepon/HP 2085381604362 Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari NamaCalon Mahasiswa = SEFTIATRINURVITA. Nomor Pendaftaran :424065905 Program Studi :SKONOMI PEMBANGUNAN, Fakcultas :EKONOMI DAN BISNIS Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan bekerja sebagai Buruh Tani Serta mempunyai penghasilan lebih kurang sebesar Rp. 2.000.000,00 - Rp4.000.000,00 Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlak. Orang Tua/Wali Mahasiswa, JALILMAN ) G Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA. DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : JALILMAN Alamat Rumah : Jl.Desa Rigangan 1, Kec. Kelam Tengah Kab. Kaur Prov. Bengkulu Telepon Rumah/HP- : 085381604362 Pekerjaan : BURUH TANI Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa , Nama : SEFTIATRINURVITA Nomor Pendaftaran : 424065905 Program Studi : EKONOMI PEMBANGUNAN Fakultas : EKONOMI DAN BISNIS No. Telepon/HP : 081904433178 Dengan ini menyatakan bahwa : 1. data yang diserahkan ke Universitas Bengkulu untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan sebagai Mahasiswa Universitas Benglculu. 2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Universitas Bengkulu terhadap begaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Rigangan 1, 27 Maret 2024 Yang Membuat Pernyataan, oarawcanrisiiay 2 ( JALILMAN ) G Dipindai dengan CamScannerYth: Rektor Universitas Bengkulu Universitas Bengkulu Jl WR Supratman Kandang Limun Bengkulu Dengan ini saya calon mahasiswa Universitas Bengkulu, Nama : SEFTIA TRI NURVITA Nomor Pendaftaran + 424065905 Program Studi : EKONOMI PEMBANGUNAN Fakultas : EXONOMI DAN BISNIS. Nomor HP 1081904433178 Alamat e-mail : septiavita68@gmail.com Nama Ayah JALILMAN Usia : 55 (tahun) : NURSALINI Usia: 51 (tahun) Nama Ibu Status Orang Tua :d-Menikah 2. Cerai Hidup 3.Cerai Mati Anak ke :3 dari 3 bersaudara Alamat rumah sekarang : Jl. Desa Rigangan 1, Kec. Kelam Tengah Kab. Kaur Prov. Bengkulu Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kulizh Tunggal (UXT). I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga: Pekerjaan Ayah / Wali BURUH TANI Jabatan is Golongan (fika PNS,TNI,Polri) Instansi Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada): Pencucian Mobil dan Motor Jumlah karyawan 10 Pekerjaan lain (sebutkan) pe Pendapatan Ayah (Wali) total perbulan : Rp.3.000.0000,00 Pekerjaan Ibu / Wali : Buruh Tani Jabatan pe Golongan (jika PNS,TNI,Polri) Pekerjaan lain (sebutkan) - Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : Rp.500.000 Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa, dll) :- Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan De Sedang mendapat beasiswa : Tidak Besar beasiswa per bulan pe Il, Pengeluaran dan Data Keluarga: © Biaya hidup keluarga per bulan © Jumlah saudara yang masih sekolah + Biayasekolah per bulan : + Jumlah saudara yang masih kuliah :O orang (ampirkan fotokopi KTM) Rp 2.000.000 orang G Dipindai dengan CamScanner* Biayakuliah perbulan (biayahidup+ —: - ang kuliah) + Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau pembelian voucher prepaid PLN per bulan : Rp. 40.000 * — Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP perbulan) : Rp.50.000 Rata-rata besar tagihan air per bulan pot Pengeluaran untuk rokok : Rp.300.000 Pengeluaran yang lain Jelaskan Ill. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang: Isi dengan tanda X [X] Milik sendii { ] Kontrakan {_ ] Lain-tain, sebutkan IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [_ ]Sendiri (x Orang tua [ ]Saudara ( ] Beasiswa, dari V. Alattransportasi yang dipakai : Jalan Kaki VI. Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1. Rumah Ya(X]Tidak{ ]Jumlah: 1 Gika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir) 2. Tanah/sawah/kebun Ya[ ] Tidak(X] Luas :+ Gike ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir) 3. Mobil Ya] Tidak[ X ] Jumlah:~ Gika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : Tahun: - 4. Motor Ya{ X] Tidak{ ] Jumlah:1 Gjike ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku] 5. Komputer Ya[ ] Tidak{ X) Jumlah :- 6. Handphone Ya[X] Tidak[ ] Jumiah 7. Televist Ya[_] Tidak[ X] Jumiah :- 8. Kulkas Ya[] Tidak X] Jumiah :- 9. Mesin Cuci Ya[ ] Tidak[ X] Jumlah :- 10.AirConditioner (AC) Ya{_ ] Tidak[ X] Jumlah :- 11. Asset lainnya (misal deposito, saham, reksadana, dan lainnya) Ya[ }Tidak [X] Sebutkan :~ G Dipindai dengan CamScannerBerkas lain yang kami lampirkan sebagai beriktut: 1. Daftar Gaji orang tua (ayah dan ibu atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal; 2. Fotokopi pembayaran/pembelian token listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir; Fotokopi pembayaran air bersih (PDAM) rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir; Fotokopi Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku; Fotokopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor; Foto rumah tempat tinggal (Tampak depan, samping dan dalam masing-masing 1 lembar) diketahui Ketua RT atau Kepala Desa setempat. » ane Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Bengkulu. Terima kasih. Rigangan 1, 27 Maret 2024 Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon, gy ld ea a (ALILMAN) (SEFTIA TRI NURVITA) G Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerBg om rae a leanoi-obyecovanbe se OF BITE Lister i Te gata veh, fhm} ita Wale tdatusay = pasnRes Alia istien tec = iar ooiasy et ‘ati 7 Daye E Btvasa'th Cs Femina 2 abeiey 4 Stateh aay Veterans Sunlah Tipéeakan (Helen tereacide bias pimnysivesi tyes i iterttandan cna ven iro Vestal hoy ie aS fpr bitaP ent els "tl By oy His ia tt to, esata aes Me Coton nek Fae Eee th bps Fezamiin yon vis st Seba nl hn late ae Pare aS ee ANTLK PENGHISEVER RESIVO, HOHE THTW TITP Friswievvet FEIEONS aula srean FETA sav gge08 1 eer Mr eet er S.J Vues rea ASR Reaves fe FOGERAROT I UTEAPSTE eB Dipindai dengan CamScannerw'0 y+ ToTsens HON ov’sne'ac | Y BYAYO TOL coocn’s FAYE NINO “yes 8K weaekegiad Wha as | yUUS UeyeyeAuBE NE Fg 1 MEW Owls, HLS wavy sTeHL KN a Dipindai dengan CamScannerNSS (2IS€) s1uomte sees jejeg Ys! Ueriveip BUeK yunayoyD wus UeyeunEEUoU! yOIYe)o B2E00S [EBUEIEPUEYD Yele wa Laumsog OO LOE6StE001 664 “IN psp ceaquetues epueL Pas Sn wVISS iri + Tels Nvawavonsa Nya NypineMON3#S% SYNIG WIVED) YORI vive SOE] sReCURL Uren TT 7m ae REO) ra So or ar a a i cd Fa Te SDN Bese or) a TALES BERT eB SIE vedunene srieis | etoues hPOOPOCOITEOHOeT “ON VOUwNTAM NLYVH @ Te TIRE ETTEaS aay a TWF aa van] ar Ta "WZMII=E3r2RVA ra ae Vea ray Sr a TAT @ o wr ow ee vesting Bur weno ry aonb ou & Leta) sue nerves, 6057 EN by TST aaa SSIS VEER RTT UIA: onutedrany, + pre HeONaL Yio: uneueoDy INvonvons tue TNVENVON! | voyesnniesed NOME ery dy ach G Dipindai dengan CamScannerPana” = TReatareM ADR 2) RARTU TANDA PENDUDUK™ -EPUBLIK INDONESIA, Dipindai dengan CamScannerPROvaSi gece IKABUPATEN RADA ek eayowoman soem Eine eitowin @ Se van EXE Einar id fe Dipindai dengan CamScannereee ee Dipindai dengan CamScannerFOTO RUMAH BAGIAN DEPAN Dipindai dengan CamScannerFOTO RUMAH BAGIAN SAMPING Dipindai dengan CamScannerFOTO RUMAH BAGIAN DALAM Dipindai dengan CamScannerFOTO RUMAIL BAGIAN BELAKANG Dipindai dengan CamScanner