SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEGIATAN PENDAFTARAN ENGLISH CAMP TAHAP 3

TAHUN AJARAN 2023/2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Siswa : Febrya Qolby Helwa
2. Tempat/Tanggal Lahir : Batuyang 14 – 02 - 2009
3. NIK Siswa : 5271027001120001
4. NISN : 0095899597
5. NPSN : 70036205
6. Asal Sekolah : SMP Islam Terpadu Luqman Al Hakim
7. Nama Orang Tua : Sudirman
8. Alamat : Batumas Batuyang Lauk
9. Tujuan : kegiatan English Camp Tahap 3
Menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan data/documen yang di sampaikan dalam
kegiatan English Camp Tahap 3
2. Apabila di kemudian hari data / documen yang di sampaikan tidak benar. Kami bertangunggung
jawab sepenuhnya dan bersedia di proses secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang
undang yang berlaku secara pembatalan Pendaftaran English Camp Tahap 3
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya
Pohgading, 29 Juli 2023
Kepala Sekolah
SMP IT Luqman Al Hakim

Abdul Azis.S.Sos.I