KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.

I
KANTOR WILAYAH ACEH
KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI BANDA ACEH
Jl. Tgk. Mohd. Daud Beureueh No.82 Banda Aceh Kode Pos : 23124
Telp. (0651) 23784, Fax (0651) 23784,
E-Mail :kanim_bandaaceh@Kemenkumham.go.id

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN SEWA RUMAH (SAFE HOUSE)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rachmad Akbar
NIP : 198605132006041001
Jabatan : Kepala Seksi Inteldakim
Unit Kerja : Kantor Imigrasi Kelas I TPI Banda Aceh

Operasi Gabungan Dalam Rangka Tindak Lanjut Penanganan Pengungsi Rohingya Di Kabupaten
Pidie dengan menyatakan bahwa pembayaran sewa rumah dengan peruntukan sebagai Safe House
selama pelaksanaan kegiatan yang diberikan kepada pemilik rumah dengan data sebagai berikut :
Nama : Rahmat Fajli
No. KTP : 1107161802870001
Tempat/Tgl. Lahir : Kampong Baro, 18 Februari 1987
Alamat : Kp Baro, Desa Kampong Baro, Kecamatan Pidie, Kabupaten Pidie
No. Kontak : .................................................................................................

Sejumlah Rp. 5.600.000 (Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) sesuai dengan standarisasi klasifikasi
informasi sebagaimana diatur oleh Petunjuk Pelaksanaan SBK Keimigrasian TA 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banda Aceh, 19 November 2023

Kepala Seksi Inteldakim

NAMA