PENGANTAR ALAT BUKTI SURAT

TERGUGAT

PERKARA TATA USAHA NEGARA NOMOR : 24/G/TUN/2022/PTUN.BNA

PADA PENGADILAN TATA USAHA NEGARA BANDA ACEH

Banda Aceh, 28 Desember 2022

Kepada Yth.
Majelis Hakim Pemeriksa Perkara
Nomor 24/G/TUN/2022/PTUN.BNA
Pada Pengadilan Negeri Tata Usaha Negara Banda Aceh

Perihal : Pengantar Alat Bukti TERGUGAT

Dengan Hormat,
Bertindak untuk dan atas nama TERGUGAT dalam perkara nomor
24/G/TUN/2022/PTUN.BNA. Pada pengadilan Tata Usaha Negara Banda Aceh,
dengan ini mengajukan bukti-bukti sebagai berikut :

DAFTAR ALAT BUKTI SURAT TERGUGAT

No Daftar Bukti Keterangan
1. T-1 Keputusan Bupati Aceh Utara Nomor 862/152/2022 tanggal 4
September 2023
Perihal:
Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatannya menjadi Jabatan
Pelaksana Selama 12 (dua belas) atas Bupati Aceh Utara.
Muatan Pembuktian:
Bukti ini menerangkan bahwa PENGGUGAT diturunkan dari
jabatannya.

Keterangan:
Sesuai dengan aslinya.
2. T-2 Nota Dinas Nomor Peg.855/112 tanggal 20 Juni 2022

Perihal :
Laporan pengaduan Pernikahan Siri PNS oleh Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Aceh Utara.

Muatan Pembuktian:
Bukti ini menerangkan bahwa PENGGUGAT di laporkan oleh
Kepala Badan Kepegawaian Aceh Utara yang ditujukan kepada Pj.
Bupati Aceh Utara
 No Daftar Bukti Keterangan

Keterangan:
Sesuai dengan aslinya

3. T-3 Surat Pernyataan Nikah Siri tanggal 20 Februari 2020

Perihal :
Pernyataan menikah dengan istri siri PENGGUGAT

Muatan Pembuktian:
Bukti ini menerangkan bahwa PENGGUGAT resmi menikah dengan
istri siri nya sebagaimana tertuang dalam Surat Pernyataan Nikah
Sirri tersebut.

Keterangan :
Sesuai dengan aslinya
4. T-5 Surat Panggilan Nomor Peg.866/113/2022 tanggal 17 Juli 2022

Perihal:
Surat Panggilan dari Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten Aceh
Utara yang ditujukan kepada Siti Halimah sebagai istri sirri.

Muatan Pembuktian:
Bukti ini menerangkan bahwa adanya surat panggilan kepada Siti
Halimah sebagai istri sirri atas laporan pengaduan dari Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Aceh Utara

Keterangan:
Sesuai dengan aslinya.

Demikian Pengantar bukti surat ini kami ajukan, Atas Perhatian Majelis Hakim, Kami
menyampaikan Terima Kasih.

Hormat Kami
Kuasa Hukum TERGUGAT

Anton Hariadi S.H.,M.H

 BUPATI ACEH UTARA
PROVINSI ACEH

PETIKAN
KEPUTUSAN BUPATI ACEH UTARA
Nomor : 862/152/2022
TENTANG
PEMBEBASAN SEMENTARA PNS DARI JABATANNYA MENJADI
JABATAN PELAKSANA

MENIMBANG :
a. Bahwa dipandang Bupati Aceh Utara perlu menerbitkan Keputusan tentang
penurunan sementara pegawai negeri sipil dari jabatannya menjadi jabatan
pelaksana selama 12 bulan.
b. Bahwa berdasarkan ketentuan pasal 15 Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun
1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil, PNS
yang melanggar pasal 2 ayat (1), pasal 4 ayat (1), dan pasal 14 Peraturan
Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian
Bagi Pegawai Negeri Sipil, ditentukan bahwa PNS dijatuhi salah satu hukuman
disiplin berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021

MENGINGAT :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian
Bagi Pegawai Negeri Sipil
b. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 6 Tahun 2022 tentang Peraturan
pelaksana Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin PNS

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :
KESATU :
Terhitung mulai Tanggal 4 Oktober 2022 membebaskan sementara Pegawai negeri Sipil :
 a. Nama : Ahmad Mufti,
b. NIP : 1967071719980021111008
c. Tempat, Tanggal Lahir : Aceh Utara, 28 November 1986
d. Pangkat/Golongan : III/a
e. Unit Kerja : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Aceh
Utara
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Utara

Dari jabatan Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Aceh Utara
KEDUA :
Bahwa sejak yang bersangkutan dibebaskan, maka tunjangan dan hak Jabatan sebagai
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Aceh Utara tidak dibayarkan.
KETIGA :
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Asli keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara

Pada Tanggal : 4 Oktober 2022

Bupati Aceh Utara

 NOTA DINAS

Aceh Utara, 20 Juni 2022

Kepada Yth,
Bapak Pj Bupati Aceh Utara
di
Tempat

Hal : Laporan Pernikahan Siri

Lampiran : 1 Berkas

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti Halimah
Tempat, Tanggal lahir : Banda Aceh, 12 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 117103274700003
Alamat : Jl. T. Nyak Arief, Kampong Tanjong, Kabupaten Aceh Utara
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor Telepon : 082198733935

Dengan ini melaporkan suami saya, yang nama tersebut dibawah ini :
Nama : Ahmad Mufti
Tempat, Tanggal Lahir : Aceh Utara, 28 November 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 117137287810001
Alamat : Jl. Tanggul Peunyerat Kec. Bakty, Kabupaten Aceh Utara
Pekerjaan : PNS
Nomor Telepon : 082249413266

Bahwasanya AHMAD MUFTI sebagai mantan suami saya dalam pernikahan siri yang
dibuktikan dengan beberapa lampiran yang akan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat pernyataan pernikahan siri
2. Dokumentasi pelaksanaan pernikahan siri
 SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Mufti

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Utara, 28 November 1986

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl. Tanggul Penyerat Kec. bakty, Kabupaten Aceh Utara

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:

Nama : Siti Halimah

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Utara, 12 Mei 1993

Agama / Status : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. T.Nyak Arief, Kampong Tanjong, Kabupaten Aceh Utara

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama islam pada
tanggal 20 Februari 2020 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Banda Aceh, 20 Februari 2020

(Ahmad Muft) (Siti Halimah) (Wali)

(Saksi I) (Saksi II)

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Ir.Soekarno Lambadaya 9800, Provinsi Aceh, Kab. Aceh Utara
Telp (0918) 220109764

SURAT PANGGILAN
Aceh Utara, 17 Juli 2022
Kepada,
Yth. Sdr. Siti Halimah
Di Tempat

Nomor : Peg.866/113/2022
Lampiran : -
Sifat : Segera
Perihal : Panggilan

Berdasarkan laporan pengaduan dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Utara, maka Sekretaris Daerah memanggil
nama yang disebutkan dibawah ini untuk memberi keterangan atas laporan pengaduan
tersebut. Saudara dimintaa segera menghadap Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh
Utara pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 20 Juli 2022
Waktu : 08.00-09.00 WIB
Tempat : Ruang Kerja Kepala Bagian Umum
Demikian disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan, kelalaian saudara
dalam memenuhi panggilan ini, resiko menjadi tanggung jawab saudara.

Sekretaris Daerah

Kabupaten Aceh Utara