i

BAWAS LU
PANITIA PENGAWAS PEMIUHAN
“ KABUPATEN A CEH BARAT DAYA
U bU'tc H» SI K*u4s $Hbtefe
Kteamm n BNwsk»** KMnp&m Aot* Buta* €**»* KoOc P » 13TU
£ir*f 1 . W*S**» j : «.

DOKUMEN
S U R A T P E R J A N J IA N

antara:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PANWASLIH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
dengan
HALIMATUSSAKDIAH

Nomor SPK 003/AC-02/SP/Set/02/2021

Tanggal 05 FEBRUARI 2021
Satuan Kerja BAWASLU PROVINSI ACEH
Nama Paket SEWA GEDUNG/KANTOR SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS
PEMILIHAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Nilai Kontrak Rp. 75.000.000.- (Tujuh puluh lima juta rupiah)

Jenis Kontrak
LUMPSUM
Masa Pelaksanaan
12 (dua belas) Bulan
01 JANUARI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021
Sumber Dana
DIPA APBN PANWASLIH PROVINSI ACEH

TA H U N A N G G A R A N 2021
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng No. 51 Gampong Keude Siblah
Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya Kode Pos. 23764
Email: pa Website:

SURAT PERJANJIAN
SEWA RUMAH/KANTOR SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

N om or: 003/AC-02/SP/Set/02/2021
Tanggal: 5 Februari 2021
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DENGAN

HALIMATUSSAKDIAH
TENTANG
PEKERJAAN SEWA RUMAH/KANTOR SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Pada hari ini Jum'at tanggal Lima bulan Februari tahun dua ribu dua puluh Satu, bertempat
di Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama HARIS FIRMANSYAH, S.HI

NIP, 19810928 200912 1 003
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten Aceh Barat Daya, berdasarkan Keputusan Kepala
Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Provinsi Aceh Nomor :
008/KU.01.00/AC/01/2021 Tanggal 11 Januari 2021
Alamat Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya
Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng No.51 Gampong Keude Siblah
Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Aceh
Barat Daya untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PENGGUNA atau PIHAK
PERTAMA.

2. Nama HALIMATUSSAKDIAH
Status Pemilik Rumah
No. KTP 1112014907670001
NPWP 47.718.212.5-106.000
TTL Langkat, 09 Juli 1967
Agama Islam
P e k e rja an PNS
Alamat Jl. Persada No. 51 Desa Kedai Siblah Kec. Blangpidie

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PENYEDIA JASA atau PIHAK KEDUA.

 MENERANGKAN
BAHWA

1. Surat Penawaran Harga dari PIHAK KEDUA tanggal 22 Januari 2021.

Maka PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menyewa Rumah yang akan digunakan sebagai
Kantor Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya dari PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA bersedia untuk menyewakan Rumah tersebut yang terletak di
Jalan Persada Lr. Mane Gantjeng No.51 Gampong Keude Siblah Kecamatan Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya kepada PIHAK PERTAMA.

Sehubungan dengan hal tersebut, kedua belah pihak "Sepakat" untuk mengadakan
Perjanjian Sewa Menyewa Kantor, dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikuti
(selanjutnya disebut "Perjanjian").

PASAL 1
OBJEK PERJANJIAN

Objek Perjanjian yang dimaksud oleh PIHAK PERTAMA adalah: Rumah yang terletak di
Jalan Persada Lr. Mane Gantjeng No.51 Gampong Keude Siblah Kecamatan Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya yang luasnya 240 m1 23berlantai dua berada di atas tanah
seluas 876,15 m2, milik Ibu Halimatussakdiah, dengan Akta Jual Beli Nomor :
513/BLP/PPAT tangga! 04 November 2004., (rumah dan tanah selanjutnya disebut Kantor).

PASAL 2
JANGKA WAKTU SEWA

Jangka waktu sewa menyewa gedung/kantor sebagaimana tersebut pada Pasal 1 adalah
12 (dua belas) bulan atau 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2021 sampai
dengan 15 Januari 2022 untuk selanjutnya jangka waktu sewa menyewa dapat
diperpanjang atas dasar persetujuan kedua belah pihak.

PASAL 3
HARGA SEWA

Harga Sewa gedung/kantor sesuai harga negosiasi/kesepakatan antara PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUA sebesar Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima juta rupiah) pertahun,
biaya tersebut sudah termasuk pajak sesuai dengan Undang-Undang dan ketentuan yang
berlaku.

PASAL 4
PEMBAYARAN DAN KETENTUANNYA

1. Pembayaran Sewa gedung/kantor dilakukan setiap tahun anggaran berjalan selama

Anggaran disediakan.
2. Pembayaran Sewa gedung/kantor dibebankan pada Anggaran Satuan Kerja Panitia
Pengawas Pemilihan Provinsi Aceh Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan DIPA Nomor:
SP DIPA - 115.01.2.686196/2021 tanggal 23 November 2020.
3. PIHAK KEDUA hanya dapat melakukan penagihan sewa secara sekaligus untuk jangka
waktu 12 (dua belas) bulan kepada PIHAK PERTAMA, sejumlah harga yang disepakati,
sesuai ketentuan dan prosedur yang ditentukan Pemerintah, Penagihan dapat
dilakukan setelah PIHAK PERTAMA menempati rumah yang menjadi objek sewa.
4. Harga yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta ketentuan
lainnya adalah sebagai berikut:
a. Sewa gedung/kantor sebesar Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah),
pertahun.
b. Pembayaran dilakukan melalui Rekening PIHAK KEDUA pada Bank Aceh Syariah
dengan Nomor Rekening : 090.02.05.590197-3 atas nama
HALIMATUSSAKDIAH
5. Pemakaian Listrik yang digunakan untuk penerangan kantor dan alat-alat listrik
elektronik/kantor lainnya harus secepatnya dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada
Perusahaan Listrik Negara (PLN) sesuai dengan data meteran listrik dan tarif PLN yang
berlaku dan menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA selama masa penyewaaan.
6. Pemakaian air yang digunakan oleh PIHAK PERTAMA akan dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PDAM sesuai dengan meteran air dan tarif dari PDAM yang berlaku
dan menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA selama masa penyewaan.
7. Segala sesuatu yang ditambah (saluran telepon, dan debit air dan lainnya) selama
masa penyewaan, biaya dan teknisnya menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
UTILITAS DAN FASILITAS

PIHAK KEDUA menyediakan Utilitas dan Fasilitas Kantor yang dapat dimanfaatkan oleh
PIHAK PERTAMA sebagai berikut:

1. Utilitas Kantor:
a. Biaya pemakaian listrik menjadi beban PIHAK PERTAMA;
b. Sarana air bersih;
c. Tempat Parkir;

2. Semua fasilitas yang tersedia pada lahan dan kantor yang disewa dapat digunakan
sepenuhnya untuk keperluan PIHAK PERTAMA selama masa penyewaan dengan tetap
memperhatikan ketentuan-ketentuan yang diperlakukan oleh PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA tidak semua mengubah bentuk dan merubah fasilitas kantor yang
telah ada pada kantor selama masa penyewaan tanpa adanya persetujuan dan PIHAK
KEDUA.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA1
6
5
4
3
2

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan segala fasilitas yang baik sesuai dengan
Perjanjian ini.
2. PIHAK PERTAMA setuju untuk tidak menggunakan kantor untuk perbuatan
keperluaan yang melanggar hukum dan norma-norma kesusilaan.
3. PIHAK PERTAMA setuju untuk memenuhi/mematuhi segala Undang-Undang,
Peraturan-Peraturan dan Ketentuan-ketentuan lainnya yang ditetapkan Pemerintah,
serta ketentuan dan kesepakatan yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA, sehubungan
dengan usaha PIHAK PERTAMA yang dilaksanakan di rumah yang disewa.
4. PIHAK PERTAMA setuju untuk tidak melakukan atau membiarkan perbuatan-
perbuatan yang mengakibatkan gangguan, kegaduhan, kerusakan terhadap PIHAK
KEDUA, atau penghuni lainnya di lingkungan kantor, sebagian atau seluruhnya.
5. PIHAK PERTAMA setuju untuk tidak menyimpan atau menimbun atau membiarkan
menyimpan senjata api, bahan peledak, mesiu, bensin atau barang lain yang dapat
menjadi penyebab kebakaran, atau terjadi kecelakaan.
6. PIHAK PERTAMA setuju untuk memperbolehkan PIHAK KEDUA dan atau
kontraktornya (dengan pemberitahuan secara tertulis lebih dulu kepada PIHAK
 PERTAMA) dengan atau tanpa pekerja, atau lainnya, dan dengan atau tanpa alat,
masuk dan mengawasi perbaikan dalam kantor, atau melaksanakan perbaikan yang
diperlukan didalamnya.
7. PIHAK PERTAMA setuju untuk tidak menggunakan ruangan atau bagiannya sebagai
laboratorium atau workshop atau menyimpan barang dagangan, kecuali dalam jumlah
kecil sesuai keperluan yang dipergunakan sebagai contoh.
8. Pada saat berakhirnya atau pemutusan perjanjian ini, PIHAK PERTAMA diwajibkan
segera mengosongkan dan mengembalikan kantor dan bagian lain serta utilitas dan
fasilitasnya miliah PIHAK KEDUA, bersama-sama kunci kantor, dengan keadaan baik.
Kecuali yang disebabkan dalam keadaan yang sama seperti ketika diterima oleh
PIHAK PERTAMA, dan yang disebabkan keausan yang wajar. Penyerahannya
dilakukan segera setelah pemindahan alat-alat serta barang-barang milik PIHAK
PERTAMA, dimana biaya-biaya tersebut menjadi beban PIHAK PERTAMA.
9. Bahwa semua barang milik perseorangan yang dibawa ke kantor, oleh PIHAK
PERTAMA, pegawainya, tamu-tamunya atau yang mendapatkan izin dari pada PIHAK
PERTAMA, sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA tidak
bertanggungjawab atas keamanaan barang-barang tersebut, atau uang yang ada
didalamnya, atau kerusakannya, atau kehilangan atau kerugian lainnya, hal demikian
seluruhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
10. Segala perbaikan, pemeliharaan dan penggantian utilitas dan fasilitas kantor selama
masa penyewaan, menjadi beban PIHAK PERTAMA.
11. Keamanan kantor dan isinya selama 24 jam menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA
selama masa penyewaan.
12. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas segala bentuk perbaikan dan
perawatan/pemeliharaan rutin rumah tersebut agar tidak terjadi kerusakan yang lebih
besar.
13. Selama berlangsung sewa menyewa, PIHAK PERTAMA akan menanggung segala
bentuk retribusi, pajak dan beban kewajiban lain yang berkaitan dengan bangunan
tersebut yang menjadi kewajiban oleh ketentuan hukum Pemerintah Kabupaten Aceh
Barat Daya.
14. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan alat pengamanan tambahan berupa racun api
sesuai kebutuhan dan kondisi bangunan yang disewa oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran harga sewa rumah/kantor sebagaimana

termaksud dalam Pasal 3 (tiga) perjanjian ini.
2. Perbaikan-perbaikan yang khusus, yang bukan merupakan kerusakan yang
disebabkan oleh PIHAK PERTAMA seperti perbaikan struktural dan perbaikan atap,
termasuk kebocoran atap dan lainnya merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PEMUTUSAN/PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Berakhirnya jangka waktu sewa menyewa sebagaiman termaksud dalam Pasal 2

(dua) perjanjian ini.
2. Salah satu pihak mengusulkan untuk dilakukan pemutusan/pengakhiran perjanjian
dan disepakati/disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila diberlakukannya Peraturan Pemerintah tentang Peruntukan Lokasi Tanah
tersebut, maka perjanjian ini batal demi hukum setelah melalui proses musyawarah
untuk mencapai mufakat.
 PASAL 9
PERPANJANGAN PERJANJIAN

1. p ih a k PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian selama 1 (satu) tahun.

Permohonan perpanjangan perjanjian harus disampaikan secara tertulis oleh PIHAK
PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian
atau selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2021
2. Harga Sewa gedung/kantor berlaku harga tidak tetap, disesuaikan dengan situasi dan
kondisi pada saat itu.

PASAL 10
FO R C E M A JEU R E

1. Dalam keadaan force m ajeure banjir, gempa bumi, badai atau huru hara, perang dan
demontrasi yang berada diluar kuasa PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA
dibebaskan oleh PIHAK KEDUA dari tanggung jawab terhadap tuntutan ganti rugi atas
kerusakan bangunan yang kemungkinan timbul.
2. Apabila terjadi kebakaran, sabotase dan atau sebab musabab lainnya yang berkaitan
dengan kegiatan PIHAK PERTAMA baik di dalam maupun diluar kantor, maka PIHAK
PERTAMA berhak memberi ganti rugi kepada PIHAK KEDUA apabila setelah diadakan
penyelidikan oleh pihak yang berwajib bahwa kegiatan tersebut ditimbulkan oleh
kelalaian dan perilaku tidak baik PIHAK PERTAMA terhadap pihak ketiga.
3. Apabila terjadi kebakaran dan berdasarkan penyelidikan oleh pihak berwajib bahwa
kejadian kebakaran tersebut ditimbulkan bukan oleh kelalaian dan perilaku tidak baik
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA dibebaskan oleh PIHAK KEDUA dari
tanggungjawab terhadap tuntutan ganti rugi atas kerusakan bangunan yang
kemungkinan terjadi.

PASAL 11
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

1. Telah disepakati bahwa, PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA bersama-sama akan
meninjau kembali biaya-biaya yang dimaksud dalam pasal 3 (tiga) perjanjian ini pada
saat akhir masa perjanjian/penyewaan atau saat akan dilakukan perpanjangan, dimana
akan menjadi dasar dari naik turunnya biaya untuk perpanjangan sewa.
2. Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini jika dikehendaki oleh kedua
belah pihak dapat dibuat dalam suatu tambahan perjanjian (addendum ), yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
3. Setiap pemberitahuan dari masing-masing pihak, dapat dilakukan dengan lisan dan
tertulis dan dialamatkan kepada masing-masing pihak.
4. Perjanjian ini tunduk pada Hukum dan Undang-Undang yang berlaku di Negara
Republik Indonesia
5. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa, rumah tersebut:
a. Tidak disewakan kepada orang lain;
b. Tidak dijaminkan atau digadaikan untuk pelunasan suatu hutang;
c. Bangunan/rumah yang disewakan tersebut sebagai operasional Sekretariat Panitia
Pengawas Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya, apabila di kemudian hari
dipergunakan untuk hal-hal yang dapat menyalahi/melanggar hukum, diluar
tanggungjawab PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA menjamin bahwa, bangunan rumah tersebut tidak ada gangguan dari
pihak manapun selama masa sewa berlangsung.
 PASAL 12
PERSELISIHAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk menempuh jalan bermusyawarah
dan mufakat untuk menyelesaikan hal-hal atau perselisihan yang mungkin timbul
sehubungan dengan Surat Perjanjian ini. Apabila jalan musyawarah dianggap tidak berhasil
untuk mendapatkan penyelesaian yang melegakan kedua belah pihak, maka kedua belah
pihak bersepakat untuk menempuh upaya hukum dengan memilih domisili pada Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Blangpidie.

PASAL 13
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai cukup dan asli
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat kedua belah pihak dalam
keadaan sehat dan sadar, tanpa ada unsur tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Rumah Pejabat Pembuat Komitmen
i

HALIMATUSSAKDIAH
 PASAL 12
PERSELISIHAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk menempuh jalan bermusyawarah
dan mufakat untuk menyelesaikan hal-hal atau perselisihan yang mungkin timbul
sehubungan dengan Surat Perjanjian ini. Apabila jalan musyawarah dianggap tidak berhasil
untuk mendapatkan penyelesaian yang melegakan kedua belah pihak, maka kedua belah
pihak bersepakat untuk menempuh upaya hukum dengan memilih domisili pada Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota Banda Aceh.

PASAL 13
PENUTUP

Demikian Peijanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai cukup dan asli
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat kedua belah pihak dalam
keadaan sehat dan sadar, tanpa ada unsur tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Rumah Pejabat Pembuat Komitmen
Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten Aceh Barat Daya
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jin. Persada U . Mane Gantjeng No. 51 Gampong Keude Siblah
Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya Kode Pos. 23764
Email: pamvasluabeya17@gntail.com Website: acehparatdaya.fcawasiu gc d

Blangpidie, 3 Februari 2021

Nomor :002/AC-002/PPK/Set/02/2020
Sifat : Segera
Lampiran :-
Perihal :Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Sewa Geduna/Kantor

Yth. HALIMATUSSAKDIAH
Jin. Biang Tengku ll-D
Desa Lam Lagang Kec. Banda Raya
di -
Banda Aceh

Dengan ini diberitahukan bahwa penawaran saudari tanggal 22 Januari 2021 perihal
Penawaran Sewa Rumah untuk Kantor Sekretariat Panwaslih Kabupaten Aceh Barat
Daya serta memperhatikan Berita Acara Hasil Pengadaan langsung Nomor :
008.b/PPBJ/PWS/Kab/2021 tanggal 27 Januari 2021 dengan nilai sebesar
Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah,-) kami nyatakan diterima/disetujui

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini saudari
diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar 5% (Lima Per Seratus)
dari nilai penawaran/kontrak yang berlaku hingga 30 (tiga puluh) hari kalender dan
menandatangi Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkan SPPB J

Kegagalan saudari untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi
terhadap penawaran Saudari, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan
Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
Peraturan lainnya yang berlaku.

Demikian untuk diperhatikan dan ditindak lanjuti.

 BAWAS LU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN PROVINSI ACEH
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jalan Biang Beringin No.6 Gampong Cot Mesjid,
Kecamatan Lueng Bata, Banda Aceh - Aceh 23246
Telp/Fax (0651) 6300136, E m ail: bawasluaceh@amail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN DAN HASIL PENGADAAN BARANG DAN JASA
Nomor : 008.e/PPBJ/PWS/Kab/2021
Tanggal : 02 Februari 2021

Pekerjaan : Sewa Kantor Panwasiih Kabupaten Aceh Barat Daya

Nilai HPS : Rp.75.000.000.--
Tahun anggaran : 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di Sekretariat Panwasiih Kabuaten Aceh Barat Daya, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini telah melakukan serah terima dokumen proses dan hasil pemilihan
penyedia barang/jasa pada paket atau pekerjaan tersebut diatas.
Dokumen proses hasil pemilihan penyedia barang/jasa yang diserahterimakan adalah:
1. Salinan dokumen pemilihan penyedia barang/jasa
2. Salinan berita acara proses pemilihan barang/jasa

Rincian dan dokumen yang diserahterimakan terlampir

Pihak yang menerima Pihak yang menyerahkan

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Daten Aceh Barat Daya, Sekretariat PanwastitvProvinsi Aceh

ASHADI. S.Hut
N IP .197702242006041005
 Republik Indonesia

Standar Dokumen Pemilihan

Pengadaan
Barang/Jasa

- Pengadaan Langsung -
[U ntukyang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

 DOKUMEN PEMILIHAN

Pengadaan Langsung

untuk

Pengadaan

Pejabat Pengadaan pada

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah: _

Tahun Anggaran:________
 BAWASLU
Q _ _
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jalan Biang beringin i n o .d ijampong uot iviesjia,
Kecamatan Lueng Bata, Banda Aceh - Aceh 23246
Telp/Fax (0651) 6300136, Em ail: bawasluaceh@amail.com

Nomor : 002.d/PPBJ/PWS/Kab/2021 Banda Aceh, 01 Februari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan H asil Pengadaan Barang/Jasa

YTH : Pejabat Pembuat Komitmen

Panwaslih Kabupaten Aceh Barat Daya
di -
Blangpidie

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 001/AC-
02/PPK/Set/01/2021 tanggal 13 Januari 2021 perihal Penyerahan Paket
Pekerjaan kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa bersama ini disampaikan
sebagai berikut:

Pekerjaan : Sewa Gedung/Kantor Panwaslih Kabupaten Aceh Barat Daya

Unit Kegiatan : Sewa Gedung/Kantor Panwaslih Kabupaten Aceh Barat Daya
Tahun : 2021

Dengan ini di beritahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi dan penelitian

terhadap Penawaran harga, maka dengan ini kami menetapkan pelaksanaan
pekerjaan tersebut diatas adalah sebagai berikut:
Nama : HALIMATUSSAKDIAH
Jabatan Pemilik Rumah Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng No.51
Gampong Keude Siblah Kecamatan Blangpidie Kabupaten
Aceh Barat Daya
Alamat KTP Jin. Persada No. 51 Desa Kedai Siblah Kec. Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat Domisili Jin. Biang Tengku ll-D Desa Lam lagang Kec. Banda Raya
NPW P 47.718.212.5.106.000
Harga Penawaran : Rp. 75.000.000,-
Harga Nogoisasi : Rp. 75.000.000,-

Demikian untuk dimaklumi seperlunya.

Pejabat Pc aan Barang/Jasa

Sekretariat P< slih Provinsi Aceh

rSHADI. S.Hut
N IP .197702242006041005
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN PROVINSI ACEH
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jalan Biang Beringin No.6 Gampong Cot Mesjid,
Kecamatan Lueng Bata, Banda Aceh - Aceh 23246
Telp/Fax (0651) 6300136, E m ail: bawasluaceh@amail.com

Banda Aceh, 29 Januari 2021

Nomor : 008.c/PPBJ/PWS/Kab/2021 Kepada Yth :

Sifat : Segera Sdri. Halimatussakdiah
Lampiran :- Jin. Blartg Tengku It-D
Hal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa Desa Lam Lagang Kec. Banda Raya
Sewa Rumah/ Ruko di-
Banda Aceh

Berdasarkan Berita Acara Negosiasi Harga Nomor : 008.a/PPBJ/PWS/Kab/2021 tanggal

25 Januari 2021 maka:
Nama : HALIMATUSSAKDIAH
Jabatan : Pemilik Rumah Jln. Persada Lr. Mane Gantjeng No.51 Gampong
Keude Siblah Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat KTP : Jln. Persada No. 51 Desa Kedai Siblah Kecamatan Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat Domisili : Jln. Biang Tengku ll-D Desa Lam lagang Kec. Banda Raya
Harga Sewa : Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah)

Bersama ini kami menetapkan: rumah Saudara yang terletak di Jln. Persada Lr.
Mane Gantjeng No.51 Gampong Keude Siblah Kec. Blangpidie Kabupaten Aceh
Barat Daya sebanyak 1 (satu) unit rumah untuk disewa yang akan digunakan
sebagai Kantor Sekretariat Panwaslih Kabupaten Aceh Barat Daya dengan harga
sewa sebesar Rp.75.000.000.- ( Tujuh pufuh thna juta rupiah)
Untuk proses selanjutnya maka perlu dibuat Surat Perintah Kerja/Surat Perjanjian
sewa menyewa/Kontrak untuk pedoman pelaksanaan, jangka- waktu pelaksanaan dan
tata cara pembayaran harga borongan.
Demikian untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

NIP. 19770224 200604 1 005

 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN PROVINSI ACEH
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jalan Biang Beringin No.6 Gampong Cot Mesjid,
Kecamatan Lueng Bata, Banda Aceh - Aceh 23246
Telp/Fax (0651) 6300136, E m ail: bawasluaceh@amail.com

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

NOMOR : 008.b/PPBJ/PWS/Kab/2021

Pekerjaan : SEW A KANTOR PANWASLIH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Lokasi : BLANGPIDIE
Satuan Kerja : Panitia Pengawas Pemilihan Provinsi Aceh
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Januari Tahun Dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan
Provinsi Aceh Nomor: 003.A/PL.03/AC/01/2021 Tanggal 13 Januari 2021 telah disusun
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan tersebut diatas.

Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan SEW A KANTOR

PANWASLIH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA, telah diundang calon penyedia
yaitu:
Nama : HALIMATUSSAKDIAH
Jabatan : Pemilik Rumah Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng No.51
Gampong Keude Siblah Kecamatan Blangpidie Kabupaten
Aceh Barat Daya
Alamat KTP : Jin. Persada No. 51 Desa Kedai Siblah Kecamatan Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat Domisili : Jin. Biang Tengku ll-D Desa Lam lagang Kec. Banda Raya
Kota Banda Aceh

Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi maka penyedia tersebut

dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.

II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga )

maka dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh
hasil sebagai berikut:

1. PENAW ARAN
KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA
Ada Ada Ada Lengkap

2. Harga Penawaran : Rp. 75.000.000,-

Tujuh puluh lima juta rupiah.
Harga Penawaran setelah
Koreksi Aritmatik : -
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi Administrasi, Evaluasi Teknis dan Evaluasi Harga. Unsur -
unsur selengkapnya sebagai berikut:

1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi:
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1 Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2 Jangka waktu berlakunya surat Memenuhi Syarat/Tidak
penawaran Memenuhi Syarat
3 Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
4 Bertanggal Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat

2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan evaluasi
teknis, unsur evaluasi teknis meliputi:
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1 Jadwal waktu pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
pekerjaan Memenuhi Syarat
2 Spesifikasi Teknis Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat

3. EVALUASI HARGA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga,
yang meliputi:

NO EVALUASI KETERANGAN**)

1. Total harga penawaran tidak melebihi HPS Memenuhi Syarat/Tidak

Memenuhi Syarat
2. Kewajaran harga Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat

IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Negosiasi Harga,
dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut:

Harga Penawaran Rp. 75.000.000,-

Tujuh puluh lima juta rupiah
Harga setelah Negosiasi Rp. 75.000.000,-
Tujuh puluh lima juta rupiah

Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk proses selanjutnya.

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan rang/Jasa

Sekretariat Panwaslih, insi Aceh

NIP. 19770224 200604 1 005

 BAWAS LU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN PROVINSI ACEH
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jalan Biang Beringin No.6 Gampong Cot Mesjid,
Kecamatan Lueng Bata, Banda Aceh - Aceh 23246
Telp/Fax (0651) 6300136, E m ail: bawasluaceh@qmail.com

B E R IT A A C A R A N E G O S IA S I H A R G A
N om or: 008,a/PPBJ/PWS/Kab/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh lima Bulan Januari Tahun Dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama ASHADI, S. Hut
NIP 19770224 200604 1005
Jabatan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada
Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Provinsi Aceh
Alamat Jl. Biang Beringin No.6 Gampong Cot Masjid Kec. Lueng Bata
Kota Banda Aceh - 23246
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama HALIMATUSSAKDIAH
Pekerjaan Pemilik Rumah Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng No.51 Gampong
Keude Siblah Kec. Blangpidie Kab. Aceh Barat Daya
Alamat KTP Jin. Persada No. 51 Desa Kedai Siblah Kecamatan Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat Jin. Biang Tengku ll-D Desa Lam lagang Kec. Banda Raya
Domisili Kota Banda Aceh
Berdasarkan surat dari PIHAK KEDUA tertanggal 22 Januari 2021 perihal Penawaran
Sewa Rumah untuk Kantor Sekretariat Panwaslih Kabupaten Aceh Barat Daya, Kedua
belah pihak telah sepakat melakukan negosiasi atas penawaran sewa rumah dengan
rincian sbb:

Harga
HPS Penawaran Selisih
No Uraian Negosiasi
(RP) (RP) (RP)
(RP)
1. Sewa rumah/ruko Jin. Persada Lr. 75.000.000,- 75.000.000.- 75.000.000.-
Mane Gantjeng No.51 Gampong (Sudah (Sudah (Sudah
Keude Siblah Kec. Blangpidie termasuk termasuk termasuk
Kab. Aceh Barat Daya Pajak) Pajak) Pajak)

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

 Banda Aceh, 22 Januari 2021

Perihal : P enaw aran Sew a Rumah

Untuk Kantor Sekretariat Panwaslih
Kab. A ce h Barat D aya
Lam piran : 1 (Satu) eks

Kepada Yth;
Pejab at P e n g a d a a n Barang/Jasa
Sekretariat Panwaslih Provinsi A ce h
di-

Tem pat

D engan Hormat,
Sehubungan d e n g a n surat Pejabat P e n g a d a a n B arang/Jasa Panwaslih Provinsi
A c e h Nom or : 008/PPBJ/PWS/Kab/2021 ta n g g a l 20 Januari 2021 Perihal Perm intaan
Penaw aran Harga Sew a Rumah/Ruko, P a d a Prinsipnya Kami Menyetujui Rumah Saya
disew akan k e p a d a Panwaslih K ab u p aten A b d y a untuk dijadikan Kantor Panwaslih
K abu paten A c e h Barat D aya terhitung M ulai ta n g g a l 15 Januari 2021 s/d 15 Januari
2022 d e n g a n h arga sew a sebesar Rp. 75.000.000.- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah )
Selam a 12 (dua belas) bulan d a n h arga tersebut diatas sudah termasuk pajak.

Bersam a ini turut kami lampirkan:

1. Foto c o p y Sertifikat Hak Milik (SHM)

2. Daftar Kuantitas d a n Harga
3. Pakta Integritas
4. Surat Pernyataan Rumah y a n g akan disew a tidak d a la m sengketa
5. NPWP
6. Foto c o p y Kartu Tanda Penduduk
7. Print O ut Rekening Koran

Demikian surat ini kami buat atas perhatian b a p a k kami u ca p k a n terim a kasih.

Hormat Kami

HALIMATUSSAKDIAH
Pemilik Rumah
 P A K T A IN T E G R IT A S

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama HALIMATUSSAKDIAH

No. KTP 1112014907670001

Bertindak untuk : Pemilik Rumah

dan atas nama

Dalam rangka sewa Rumah/Ruko Untuk Gedung/Kantor pada Sekretariat Panitia

Pengawas Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Bawaslu RI dan/atau LK PP apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Banda Aceh, 22 Januari 2021

pemilik Rumah

nALiMATUSSAKDIAH
 KANTOR CABANG BLANG PIDIE (090)
Jl. Sentral

NO. REKENING : 090 02.05.590197-3 NAMA : HALIMAIUSSAKOIAII

MATA UANG : IDR - INDONE5IAN RUPIAH

NPWP • • —_•___ ' \ S . ' V *

PERIODE • 018)2/2021 s d 24/02/2021 ALAMAT : JL f’TRSADA NO 51 D ESA i^pAI
sinLAiinLANCfioir
REKENING KORAN
Hal 1 d a ri 2

N& Tgi Transaksi No. Arsip Kode Keterangan Jumlah Mutasi DTK SnWoO/K Uv»!d Spv Cab t r,k

SA LD O AW AL 524.236 30 K
1 01-02 2021 0022370833 215 E D C .T R E 528721BO 2.850.000.00 K 3.374,236 30 K 99000 010
00231481 TO 00000
0220375 9
2 01-02-2021 0134060085 211 TRF_PRIMA_ACQ IS 1.500.00000 0 1.074.236 30 K 00134 010
S.627370090057053
4.0134060085
3 01-02 2021 0134060085 199 BEA * 6.500 00 D 1,867.736.30 K 00114 010
TRE.PRIM A A C O J S
S.627370090057053
4.01340G008S
4 05-02-2021 0234925819 101 TRK 6273700900570 1.000.000 00 D 867.73630 K 00234 018
534
5 06-02 2021 0021990417 101 TRK.G273 7009005 70 3SO.OOOOO D 517.736.30 K 00021 015
534 i
6 09-02-2021 7000016341 215 (ATM)TRF PRIMA D 10.000,000 00 K 10.517,730.30 K 77000 010
C ST .O N LY 5022821
___ ' 058443235 7000016 \ V i
—J
341

7 09 02-2021 0250193344 211 TRF PRIMAJVC Q_IS 1.000.000 00 D 9.517,736 30 K 00250 010
S.627370090057053
4 0250193344
8 09-02-2021 0250193344 199 BEA 6.500.00 D 9.511.236.30 K 00250 010
T R F_P R IM A JtC Q JS
S 627370090057053
4.0250193344
9 09-02-2021 0250193366 211 TRF PRIMAJVCO.IS 8.000.00000 □ 1.511.236.30 K 00250 010
S 627370090057053
4 0250193366
10 0902-2021 0250193366 199 BEA 6.500.00 D 1.504.736.30 K 00250 010
TRT PR1MAJVCOJS
S_6273700900570S3
4.0250193366
11 09-02-2021 0250222593 101 TRK.6273700900570 1.000.00000 □ 504.736.30 K 00250 010
534
12 124)2-2021 MBBAS00523 299 MB TRF ASMA -> 2,500,000.00 K 3.004,736 30 K MBOA 010
HALIMATUSSAKOIA
H
13 124)2 2021 0235385062 101 TRK.6273700900570 1.500,00000 0 1,504,730.30 K 00235 019
534
14 124)2-2021 0235385112 101 TRK.G273700900570 1,000,000 00 0 504.736 30 K 00235 019
534
15 244)2-2021 MBBAS0I3S1 299 MO T R r ASMA •» 3.000.000(10 K 3.504.736 10 K MGflA 010
HALIMATUSSAKOIA
11 L. . K 00100' “ — «10
16 24-02-2021 0109373490 211 TRF_PRIMA_ACQ_IS ' 150000.00 0 3.354.730 30
5.627370000057053
4.0100373400
 i

; 09002.05590197-3 NAMA : HAUMATUSSAKDIAH

NO. REKENING
MATA UANG : IOR -INDONESIAN RUPIAH

NPW P
PERIODE : 01/02/2021 S.d 24/02/2021 ALAMAT : JL PE R SA D A NO 51 OESA KEOAJ
SIOLAH BLANGPIDIE

REKENING KORAN
V i Hal 2 d a ii 2 *•

No Tgl. rran-wikji No. A m p Kodo Kwwangan Jumlah MuU-,' O/K SnkJoU/K u w spw CabLok

17 24-02-2021 0109373490 199 BEA 6.500 00 D 3.348.236.30 K 00109 010

TRF.PRIMA_ACQ_IS
S_6273700900570S3
4.0109373490
18 24-02-2021 0021099136 101 TRK 6273700900570 500.000 00 0 2.848,236.30 K 00021 015
534
SALDO AWAL 524.23G 30

MUTASI DB 16.026.000 00

MUTASI KR 18.350 000 00

SALD O AKIIIR 2,848,23630
SALD O BLOKIR 000

Biang Pidie, 24 Ectniart 2021

PT. Bank Aceh Synriah
KANTOR CAEVANf^fjLANC PIDIc7o90)

Prhod fty : 09342. 24,"02/21 15:19

KaSiC 0)/C!a'_tun„l

vi

V
 C ~ > ..
PROVINSIACEHi
KABUPATEN AC&t W^XTDf>CA.t
: lllSO lM ^ O T-tTD'P^ VFj ’~a -
*.('J** ■' ■
;HAUUATUSSAKWAti., <}■/■

•' ,•''¥7

rui
AQ*m •■isuot f f : ••»»>■•■»•„•.^y».ggJf?v!
J l P artu w ru n: KAW IN ' . - . v *»— ;

K»-*foao^».«»*!WNl ^ '"' 7 ‘- “ ‘ *J ^ ^
B d U k i/ H n g o i : SE U M U A H IO U P
/

*•!
naWia -.YUFRIZAL

BIANG PIDIE
ACEH BARAT DAYA TERDAFTAR i
15-08-200? Jj
K P f,M A T A H A T A P A J O U ^

/
i * KafluHhnpdsirrpanbaA'bakdanapabtjMang.agaraegminaiapcrka
Kjrter Pelayanan P a i* terdaftar
■ * M W «gardorArtundtan W bBtaiMypn dongandotaanenpw^ptao.
• Dalam hal Wajib Rajai pryjah dorafl. «upaya metaporlan dn U Kardor
t! Pelayanan Pajak lamo Mau Kardor Potayaran Pajak bom.

wwwptj*k.gaJd
•>00200

BERSAMA ANOA MEMBANOUN BANGSA

\
 3&jr* y*jng bertanda tangan 41 kawah i n i t

Na a a t mabiama omar
D a u r l 55 Tahun
pa k erja a n 1 Ibu lu a a b tangga
A la m a t I je u r a c Kao.Jeuran Kab. gaah B arat
Ss bagal PIHAK PJEHTaMA M en jual s e p e ta k tanah yon* b ertea p a t d i Desa Keud&l
j la h KeoanataA J la a g p id ie Kabupataa Aoeh S e la t a n , deagan ukuran tanah — -
1* x 27 212 dengan b atas - b a ta s e e b a g a i b e r ik u t l
- £0u ta r a l dengan J a la n Bareng
• K e te la ta n 1 Dengan tanah H*Eaaan
- Id b a r a t l -°*ngan tanah Ala* JPatinah Onar
- Ke tim ur I dengan tanah Sulaim an Dmar
Kanju&l t W MHAJC K1D04
- N a m a I Jra* T u fr lz a l S* O m az/H alim atussakdiab.
- U m u r l 34 Tahun
- p ek erja a n l Pegaw ai N egeri
- ' A l a m a t 1 l e s a Keudai 3 ib l* h le o . JlangpidJLe Kab.Aooh S e la ta n .
Dengan daaar p e r ja n j ia n j u a l b e l i PIHAK PSRTAHA kepada,PIBAX KEJtiA seh a rg a
t'
R p .5 * .# M ,- (Lima puluh r ib u ru p ia h ) Fcr Meter* d en g a i t t t a l Warga a tla r a h n y »
T» jc - 27* M2 x K p .5 B .4 b * .- - « P .1 $ « 5 * * .* M ,- ( x ig t b e la a j e t a lim a d t s 3
rb
PIHAK jCEdOa t e l a h memberikan p an jar kepada PIHAK PAktAMA seju m la h
K p.6 . * * * . * • # , - (ftia a J u ta r u p ia h ), dan s is a n y a akan d is e le s a ik a n -a a te la h -
tanah t e r s e b u t d i A ktekan. ‘
Demikian d ip e r b u a t Su rat K eterangan j u a l J e l i ta n a h t e r s e b u t d ia t a s dengan
f i k i t a n yang waras tid a k d ip a k sa /d ip e n g a r u h i e l e h eran g l a i n s e r t a dongan-
k s r e la a n h a t i .

B la n g p id ie* 12 J s u a r i 2#*2

K eterangan 1 ju a la h h a rg a tan ah Bp. 1 3 « 3 * * .* M ,- (? ig a b e la s j u t a lim a r a t u s -

r ib u r u p ia h )
• B anjar 3» . 6 . M i . f , - (jptan j u t a r u p ia h )
S i s a Bp. 7 . 5 * * . f * f , - (T»Juh J u ta l i n a r a tu s r ib u rpl
1 **
 d*n K vllh dihucatum dielukan. maka t<rhiju
inriti lfSrf>»r>n p^rnam»n air* dtkcrnnlalan nlrh Pihak Vtrum » d»n Pihak
KrriiiD tfM/Srl di MAt. »lf* ini riiMnd.M4nf.ini/C4p Ibu | jm oloh p,h,k
Prm.mil, r»Ml Kfdn». p»r* u l u ri»n u j i , FTAT. irbanyak 3 (dua i nnskap
«di, y*itu 1 < Mtn ) Mrifkan K'whir frrtami duimpan iii kantnr **y». .jJn t
i imii 1 r*nfl»p lftnh*f Irdvii diumpatkan l<*piiria K>pita Kantor P*r»mhtn
K»bi«p*im.Tm ***** a t ln U a i
«npik krprtlutn |rr»riJifMr>r. pcratihan hak akibat j’.iai beli rialim akta ini -

PihJik Pfriarra Pihak K<?«?u.i

EALI>lATU^UXflIAH, 5S,X.&i,

7
f 4ii*m f
 ..................................... -................ Pasal -..........................................................
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri .... ...... UI T & pakttan . ................ 1 ■■■

....................................................... Pasal 7 ----------------------- ----- ----------------

Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini
dibayar oleh—...... H h o k P a r ta c a ( F a o jm sl ) «■... - ■ 1 - .■—»

Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
sama dan akan disebutkan pada akhir akta in i: ........................................... ....................

13 Hyoa HynBfa ( K^poln. Doaun Z T*m Keude aiblah )

23 B a ji Basaa ( Amk A la, B aji Haesc/Sobataa )
3,1 *yak Abbaa ( CSpala Desa KeuAe aiblah ) - ■ ■
4« Mahnofl Iahet ( Warga Bsaa Kanda Siblah ) —

yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan

menyetujui jual beli dalam akta in i...................................................... - .........................
%

Demikianlah akta ini dibuai dihadapan para pihak dan : ................................................

6
A lu /m llH rh
c. Jual beli ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut: —

Mulai hari ini obyek jual beli yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari,
dan segala kcr\igis»n/bcban atas obyek juai beli tersebut di atas menjadi
hak/beban Pihak K edua.------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------- pasa|2 ------------ ------ --------------------------------

Pihak Pertama menjamin, bahwa obyek jual beli tersebut di alas tidak
tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai
jam inan untuk sesuatu utang yang tidak tercatat dalam scrtipikal, dnn
bebas dari beban-beban lainnyif'yang berupa ap ap u n ..............................................

......................................................... Pasal 3 —...........................—

Mengenai jual beli ini telah diperoleh izin pemindahan hak duri
tanggal
Nomor

......................................- ............... Pasal 4 .............-........................-....................—

Pihak Kedua dengan- ini menyatakan baljwn • dengan jual beli ini
kepemilikan ttmnlmya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tnnali menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana
tercantum dalam pernyataannya tanggal

......................................................... Pasal 5 ................................................................

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek jual beli
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan
N asional, maka para pihak akan m enerim a hasil pengukuran instansi
Badan Pertanahan Nasional tersebut dengan tidak memperhitungkan
kembali harga jual beli dan tidak akan saling mengadakan gugatan.

-------------------------------------- — Pasal 6 —..........................................................

Apabila Pihak Partaaa «anbarika* kotarangaa j*Bg tidak banar-
at&a paabwataa akta ju a l bal i i a i olah Pajabat ya*« bawahan*
aaka a«(ala raaiko «e«Jadi t anggv^g Jawab Pihak Partaaa* ——
 *»* ,*!»**»**• f««n r»i*.j j *t
S .N p n f* » * i<, «j 4*1 i*'»** t i V ; i i n i

br?flfc***Vn* »1»’* i ’’*- >»*1~ ,

• H»1 M d il V m R •— i* $\wun
Nfwnm

trrlMBt di • — ——
- TVopfm.! Hwwsrro ie*»h
- K i»Mipx’rfl'K cKm A«*ah p«r*t j>AjT' — -----
Kecamatan p l *r<7 1 U - ... —--------
* l >e«a/Kr*ur*h*n I » d « l giM *h —---------- -
Jalar,

Jual beli ini meliputi pula

aeloujutnya tentu* y*jcg d «riJur. di aLn tlii.ini aku mi ditcbut ’! % « Ju.U

Itrll*. .......* —------------ *----------------------- -—*— •—*-——«

l'itiiJ. JV i i i u i u dan Pihak K cd - a r*« f4 « jjk 4 /i fcaft*4

a Jufci t * r li in i d ) l e l w l x n dc.* £

H P .1 4 .& 3 0 .0 0 0 ,- ( WP** J y ' 4 8uP i '*a )

t! P»lil4 P l J U l t i l M il Jtj r i iV « i tf U-.-|*.'IIM4 'M»»a l*-l Wbwl tl» *w»

l'. t . il k l d u f J» JS , , ‘» 1 . 1 p M ilW U M i U 4 * l| | l*:< ’ «4^ l I l» * l f'• ■ '• la k U

j n ila r.i ; H >4 ? i r . *. a v t i m >1 <

i mm
 Pnm pcnghadap dikenal oleh snyo/Penghadap Sulaim an T3bor d a a O o l i c a t o s a a i c u ^
® t snya kenal dan yang lain diperkenalkan olehnya
kcpndn sny«/Pnrn pcnghi’dap diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal
ynng nknn disebutkan pada akhir nkta ini.......................................................... - ...............
m

Pihnk Pcrlnmn m enerangkan dcnpnn in» m enjual kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerangkan dengan ini membeli dari Pihnk Pertama : --------------

• Hak Milik/Hak Gunn Usaha/Hak Guna Bnngtinan/Hak P ak ai: ........ - ....................

Nomor atas sebidang tanah sebagaim ana
'V . diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal
Nomor seluas m2 (
----- --------- . ; • , meter p erseei) dengan
--------- --- -- — - Nomor Identifikasi Bidang Tanah ( NIB )

— - •* '* fja k Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak P akai: -----------------------

atas sebagian tanah Hak Milik/Hak G una Usaha/Hak G una Bangunan/
Hak Pakai Nomor dengan
Nomor Identifikasi Bidang Tanah ( NIB )
yaitu seluas kurang lebih m2 (
meter persegi), dengan batas-batas : -----------------------
t

sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/peta tanggal

Nomor yang dilampirkan puda akta ini.

Hak Milik atas sebidang tanah : ........................................................... .......................

I’crsil Nomor • Blok ** . KohirJs'omor
seluas kurang lebih » 7 6 ,1 5 nr ( d o I ujmui R n tu a >pujuh p u lu h
g n ra i /roaa j, la a R olfuticr |K*rhcgi), «lengan batas-batas: —-.............................
U T A R A i Pekarangan OON fk U t H ian «pidi« ( 25 - ■ )
T I H U il i Tanah fllna OttUlaan ttw r ( 31»60 - ■ ) —
fl E L A T A U | Tanah ru*ah A la, ila j l Ha—n ( 29 - ■ ) —
D A R A T | T u n ^ i Ha l jontu n nakd l nh^ K , K* SI (27 — *
dan EnlCul ( 6 ,5 0 - n ) . - ... ■.—

s
.t
 AKTA JUAL BELI !

No: 50 BtP/PPAT.
Lembar Pcrtam alKcdua

Pada hari ini, —— K am is - tunggal 04 - ( 1 B n p a t —- — — )

bulan i —» NoTcmbar — • tahun 2004 1 ( — Dua R ibu Rapat —
1 1
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- )

hadir dihadapan saya D oktorandus Y u frlz a l. .................. — - ............ —

yang berdasarkan surat Keputusan K akam dl BPN P ro p in s i Hrag g ro Aceh —
Darussalam — ......tangga| 25-01-2003 - nomor 640-21/68/2003.

diangknt/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya

disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun I997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja K*<wmata n B lan#-
p id ie — — /dan berkantor di P a sa r Ik an lam a K elurahan —
P a s a r B la n g p id is E abupateh Aceh B arat D aya------ dcnsan dihadiri 0ich
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta in i; -------
X« SUTAIMAW UHAR 1 Umur Eahun+Pekarjaan t Twi pwi
■■ ■■ ■ V arga Negara In d o n esia,B ertem p at
d i Desa. Keude E eo a aa ta n r<Langpidie
K abupaten Aceh B arat Baya* -

--------- S e la n ju tn y a d ise b u t PIHAK PSBTAMA a ta u PENJUAL, -

t
U i HAUMAllISSAKDIAHjSEjM^Si t 3T Tahun, P e k e rja a n Pegawai —
--------------------------------------- N egeri Sipil,A g^m a Ialaa^V arga —
Negara In d o n esia,B ertem p at Ting -
g a l d i Desa Keude S ib la h Keoama -
to n HLongpidie K abupaten Aoeh —
B arat &vya» — .... ■ ■ ...

- S e la n ju tn y a d ise b u t PEIAK KEDOA a ta u PSMBEU,

 M * l'Z * *

AKTA
JUAL-BELI
i
».<
B

Rp 17.500,00
rsu n u \e k y i u o m ta. t *ro.
 BAWAS LU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN PROVINSI ACEH
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jalan Biang Beringin No.6 Gampong Cot Mesjid,
Kecamatan Lueng Bata, Banda Aceh - Aceh 23246
Telp/Fax (0651) 6300136, Em ail: bawasluaceh@qmail.com

Banda Aceh, 20 Januari 2021

Nomor : 008/PPBJ/PWS/Kab/2021 Kepada Yth :
Sifat : Segera Ibu HALIMATUSSAKDIAH
Lampiran : - Jin. Biang Tengku ll-D
Hal : Permintaan Penawaran Harga Desa Lam lagang Kec. Banda Raya
Sewa Rumah/ Ruko di-
Banda Aceh

Berdasarkan DIPA Satker Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Aceh Tahun Anggaran
2021 Nomor: DIPA - 115.01.2.686196/2021 tanggal 23 November 2020, kami akan
merencanakan akan menyewa rumah Saudara yang terletak di Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng
No. 51 Gampong Keude Siblah Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya sebanyak 1
(satu) unit sebagai rumah yang akan digunakan untuk Kantor Sekretariat Panitia Pengawas
Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya.
Adapun kriteria yang diinginkan adalah sebagai berikut:
- Bangunan 2 lantai
- Luas bangunan ukuran + : 240 m2
- Luas halaman depan ukuran ± : 221,2 m2
- Luas halaman samping kanan ± : 220 m2
- Luas halaman samping kanan ± : 220 m2
- Luas halaman belakang ukuran ± : 150 m2
- Lahan Parkir
- Memiliki 3 ruangan di lantai I
- Memiliki 2 ruangan di lantai II
- Ruang Rapat 1
- Ruang Tamu 1
- Memiliki 4 Kamar Mandi di It 1
- Memiliki 2 Kamar Mandi di It 2
- Listrik 3.500 VA (16 Ampere)
- Kondisi baik
- Air Sumur Bor
- Tempat strategis
- Rumah tidak dalam posisi sengketa

Apabila saudara berkenan, dapat melakukan penawaran yang ditujukan kepada Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Provinsi Aceh .
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Sekretariat PanwaslihPrd^insi Aceh

(ASHADI. S.Hut)
NIP. 19770224 200604 1 005
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jin. Persada Lr. Mane Gantjencj No. 51 Gampong Keude Siblah
Kecamatan Biangpdie Kabupaten Aceh Barat Daya Kode Pos 23764
Email: WebsTe

Blangpidie, 13 Januari 2021

Nomor : 001/AC-02/PPK/Set/01/2021 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Lembar Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Hal : Penyerahan Paket Pekerjaan Sekretariat Panwaslih Provinsi Aceh
di -
Banda Aceh

1. Berdasarkan surat daftar isian pelaksanaan anggaran Badan Pengawas

Pemilihan Umum Provinsi Aceh Tahun Anggaran 2021 Nomor : DIPA -
115.01.2.686196/2021 tanggal 23 November 2020, terdapat paket pekerjaan
sebagai berikut:

No. Uraian Pekerjaan Volume HPS

Sewa Kantor Panwaslih 1 (satu)

1. Rp. 75.000.000,-
Kabupaten Aceh Barat Daya Paket

TOTAL Rp. 75.000.000.-

2. Dimintakan kepada saudara untuk dapat melaksanakan pengadaan terhadap

paket pekerjaan tersebut diatas dengan mengacu kepada P E R P R E S No. 16
Tahun 2018 beserta peraturan dan ketentuan lainnya yang berlaku tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dengan metode Pengadaan Langsung
dan hanya untuk rekanan yang memiliki kualifikasi sesuai dengan bidang/
Sub bidang serta memiliki pengalaman dan kemampuan/kinerja yang baik.

3. Demikian disampaikan dan terima kasih.

KOORDINATOR SEKRETARIAT
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jin. Persada Lr. Mane Gantjeng Na. 51 Gampong Keude Siblah
Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barai Daya Kode Pos 23764
Email:;. Websue ■

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PEKERJAAN : SEWA KANTOR PANWASLIH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

LOKASI : BLANGPIDIE
INSTANSI : PANWASLIH ACEH BARAT DAYA
SUMBER DANA : APBN
TAHUN ANGGARAN : 2021

Harga Perkiraan
No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Teknis
Sendiri (HPS)
1. Sewa Kantor - Bangunan 2 lantai Rp. 75.000.000,-
Panwaslih Kabupaten - Luas bangunan ukuran ±: 240 m2
Aceh Barat Daya - Luas halaman depan ukuran ±: 221,2 m2
- Luas halaman samping kanan ±: 220 m2
- Luas halaman samping kanan ±: 220 m2
- Luas halaman belakang ukuran ±: 150 m2
- Lahan Parkir
- Memiliki 3 ruangan di lantai I
- Memiliki 2 ruangan di lantai II
- Ruang Rapat 1
- Ruang Tamu 1
- Memiliki 4 Kamar Mandi di It 1
- Memiliki 2 Kamar Mandi di It 2
- Listrik 3.500 VA (16 Ampere)
- Kondisi baik
- Air Sumur Bor
- Tempat strategis
- Rumah tidak dalam posisi sengketa

Ditetapkan di : Blangpidie
Pada tanggal : 12 Januari 2021

PBJABA^JPEMBUAT KOMITMEN
H BARAT DAYA
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jin Persada Lr. Mane Ganljeng No. 51 Gampong Keude Siblah
Kecamatan Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya Kode Pos. 23764
Email: Website:

BERITA ACARA SERAH TERIMA

N om or: 004/AC-02/BAST/Set/02/202l

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan Februari ta h u n d u a ribu d u a pu lu h satu ,
kam i yang bertan d a tangan dibaw ah ini m asing-m asing :

1. Nama : HALIMATUSSAKDIAH
J a b a ta n : Pemilik Rum ah Jin . Persada Lr. Mane G antjeng No.51
Gampong Keude Siblah Kecamatan Blangpidie K abupaten
Aceh B arat Daya
Alamat KTP : Jin. Persada No. 51 D esa Kedai Siblah Kecamatan
Blangpidie K abupaten Aceh B arat Daya
Alamat Domisili : Jin. Biang Tengku II-D D esa Lam lagang Kec. B anda Raya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama HARIS FIRMANSYAH, S.HI

NIP. : 19810928 200912 1 003
J a b a ta n : Pejabat Pem buat Komitmen Panwaslih K abupaten
Aceh B arat Daya
Alamat : Jin. Persada Lr. Mane G antjeng No.51 Gampong Keude
Siblah Kecamatan Blangpidie K abupaten Aceh B arat Daya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini m enyatakan bahw a PIHAK PERTAMA telah m enyerahkan kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah m enerim a penyerahan barang terseb u t yaitu:

Pekerjaan Sewa G edung/K antor Panw aslih K abupaten Aceh B arat Daya.
Volume 1 (satu) Unit Rumah
Lokasi Jin. Persada Lr. Mane G antjeng No.51 Gampong Keude Siblah
K ecam atan Blangpidie K abupaten Aceh B arat Daya
Nilai Kontrak Rp. 75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima J u ta Rupiah)
Penyedia HALIMATUSSAKDIAH

Telah sesuai dengan S u rat Perjanjian Sewa Menyewa Nomor: 003/AC-

0 2 /S P /S e t/0 2 /2 0 2 1 tanggal 5 Februari 2021, dalam keadaan cukup d an baik sesuai
dengan yang tercantum dalam Perjanjian

Demikian B erita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan u n tu k dipergunakan

seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Koordinator Sekretariat
Aceh Barat Daya
Komitmen

HALIMATUSSAKDIAH
Pemilik Rum ah 200912 1 003
FOTO VISUAL