KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN UTARA

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jalan Komjen Dr.H. M Jasin Tanjung selor, 77212
PRO JUSTITIA

SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor : Sp.Sita/ 86.b /XI/2022/Ditreskrimum

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan
berupa penyitaan terhadap benda benda yang diduga ada kaitanya langsung
dengan tindak pidana yang telah terjadi, maka perlu surat perintah ini.

Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, pasal 38, pasal
39, pasal 40, pasal 44, pasal 128, pasal 129, pasal 130, pasal 131 KUHAP;
2. Undang undang No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian negara RI;
3. Laporan Polisi Nomor : LP/B/87/VIII/2022/SPKT/Polda Kalimantan Utara;
4. Surat Perintah Penyidikan nomor : sp.sidik/34/VIII/2022/Ditreskrimum,
tanggal 24 Agustus 2022;
5. Surat pemberitahuan Dimulainya Penyidikan nomor :
B/33/VIII/2022/Ditreskrimum, tanggal 26 Agustus 2022.

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : PRASETIYO SUBEKTI, SH. MH

Pangkat/Nrp. : IPDA / 83040822
Jabatan : Penyidik
2. Nama : EDY IRAWAN, SH
Pangkat/Nrp. : AIPTU/77070338
: Penyidik pembantu

Untuk : 1. Melakukan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan tindak
Pidana Dengan sengaja membuat dan menggunakan surat yang isinya tidak
benar sebagaimana di maksud pasal 263 ayat 1 dan ayat 2 KUHP, Berupa :

Asli surat pernyataan atas nama ARAFIH, tanggal 29 Maret 1989 dengan
nomor : 057/KD-JL/03/1989 di tanda tangani kepala desa juata laut M.
DUSUN.

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dn semua kepentingan, tanggal

12 Nopember 1999. Antara ARAFIH/PADDA melepaskan kepada
SAHARIAH. Di saksikan Ketua Rt.1 juata laut kecamatan Tarakan Barat
SULAIMAN B dan nomor registrasi desa juata laut nomor
:158/KD-JLL/PH/2003/XI 1999 kepala desa juata laut NURDA GANI.

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara
SAHARIAH kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH selaku kuasa PT.
Tarakan Chipmill, tanggal 12 Februari 2007 berdasarkan registrasi nomor
28/01-kjp/II/2007 ketua Rt.1 kel. Juata permai kec. Tarakan Utara
SUGIJANTO, registrasi nomor :593/07/TN-KJP/2007 lurah juata permai kec.
Tarakan Utara BAMBANG DWI MARGONO, SH dan legalisasi
nomor :057/SKPT/CTU/II/2007 camat Tarakan Utara Drs. ARDIANSYAH.

Asli surat pernyataan dan jaminan atas nama SAHARIAH dan A GAMAL
HAKIM, tanggal 12 Februari 2007 di saksikan lurah juata permai kec.
Tarakan Utara BAMBANG DWI MARGONO, SH dan camat Tarakan Utara
Drs. ARDIANSYAH.
 2

Asli surat pernyataan pemilikan tanah atas nama NAHAR, tanggal 10 Januari
1997 . di ketahui Ketua Rt.1 desa juata laut kec. Tarakan Barat SULAIMAN
B, register nomor :382/KD-Jl/06/V/1997 kepala desa juata laut kec. Tarakan
barat NURDA GANI.

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara
NAHAR kepada LOUIS DAVID, DENHARD, SH, tanggal 12 Februari
2007.

Asli surat pernyatan dan jaminan atas nama NAHAR tanggal 12 Februari
2007

Asli surat pernyataan penguasaan/penggarapan lahan atas nama ASRI, tanggal

27 Maret 2006

Foto copy surat keterangan kematian nomor :747.3/08/LS atas nma

AISAYAH BINTI ABDURAHMAN, tanggal 12 Februari 2007.

Asli surat pernyataan atas nama ASRI, tanggal 12 Februari 2007.

Asli surat pernyataan an. ASRI, SANDA, BENYAMIN LALONG tanggal 14

Maret 2007.

Asli surat pernyatan dan jaminan atas nama ASRI, tanggal 12 Februari 2007.

Asli surat persetujuan atas nama JUMINTEN , tanggal 9 Februari 2007.

Asli surat pernyataan atas nama VERI, tanggal 12 Februari 2007.

Asli surat pernyataan dan jaminan an. ASRI dan SANDA , tanggal 12
Februari 2007

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara
ASRI/VERI kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH kuasa PT. Tarakan
Chipmill, tanggal 12 Februri 2007 luas 29.000 meter persegi. Resgiter Rt.1
nomor 36/01-kjp/II/2007 SUGIJANTO, register lurah juata permai nomor
593/10/TN-KJP/2007 BAMBANG DWI MARGONO, SH dan register
kecamatan Tarakan Utara nomor 054/SKPT/CTU/II/2007 Drs.
ARDIANSYAH.

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara
ASRI/SANDA kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH kuasa PT. Tarakan
Chipmill, tanggal 12 Februri 2007 luas 4.000 meter persegi. Resgiter Rt.1
nomor 37/01-kjp/II/2007 SUGIJANTO, register lurah juata permai nomor
593/09/TN-KJP/2007 BAMBANG DWI MARGONO, SH dan register
kecamatan Tarakan Utara nomor 053/SKPT/CTU/II/2007 Drs.
ARDIANSYAH

Asli surat permohonan pengukuran atas nama KHALIS WIJAYA, SH an. PT.
Tarkan Chipmill, tanggal 27 April 2018

Asli surat pernyatan pemasangan tanda batas dan persetujuan batas atas nama
KHALIS WIJAYA, SH an. PT. Tarakan Chipmill, tanggal 27 April 2018.
Tanpa di tanda tangani saksi-saksi batas.

Asli surat pernyataan tidak sengketa atas nama KHALIS WIJAYA, SH an.
PT. Tarakan Chipmill, tanggal 27 April 2018 tanpa tanda tangan saksi-saksi
batas, ketua Rt dan lurah.

Asli berita acara pengukuran tanpa di isi, tanggal, bulan dan tahun tidak di isi
tanpa ada tanda tangan juru ukur. Di tanda tangani pemilik tanah asal
KHALIS WIJAYA, SH.

Asli daftar isian penetapan batas (D.I 201 B) tanpa di isi . tanda tangan
KHALIS WIJAYA, SH An. PT. Tarakan Chipmill

Asli daftar isian penetapan batas (D.I 201 B) ada gambar tanpa ada tanda
tangan
 3

Asli surat tugas pengukuran nomor : 174/st-16.07/V/2018,TANGGAL 7 Mei

2018 an. EDI MUJONO.

Asli tanda terima dokumen nomer berkas permohonan : 10586/2018, tanggal

3 Mei 2018, a.n Pemohon KHALIS WIJAYA, SH

Asli bukti pembayaran a.n KHALIS WIJAYA, SH. tanggal 4 Mei 2018

Asli surt perintah setor nomor Berkas Permohonan : 10586/2018 .n KHALIS

WIJAYA, SH tanggal 3 Mei 2018

Foto Copy Kartu tanda penduduk A.n KHALIS WIJAYA, S.H.

Foto copy bukti Penerimaan Negara Bukan Pajak A.n KHALIS WIJAYA,
tanggal 4 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinya peta bidang tanh nomor : 525/2018, tangal 11 Mei
2018

Asli gambar ukur (VELD – WERK ) nomor : 176/2018.

Foto copy sesuai aslinya SALINAN / GROSSE AKTA PENDIRIAN

PERSEROAN TERBATAS Tarakan Chipp Mill Nomor 41 tanggal 20 April
2006

Foto copy sesuai aslinya Pengesahan Akta Pendirian Kemenkunham PT

Tarakan Chipp Mill

Foto copy sesuai aslinya pernyataan keputusan para pemegang saham PT

Tarakan Chip Mill Nomor 217

Foto copy sesuai aslinya surat permohonan HM, HGB, HP dan HPL A.n
KHALIS WIJAYA, S.H Tanggal 11 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinya kewajiban pemohon atas tanah yang dimohonkan
A.n KHALIS WIJAYA, S.H tanggal 11 Mei 2018

Asli surat pernyataan tanah-tanah yang di[punyai pemohon A.n KHALIS

WIJAYA, S.H tanggal 11 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinnya surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah A.n
KHALIS WIJAYA, S.H tanggal 11 Mei 2018

Foto copy ktp A.n BADAHA

Asli daftar pengantar tanggal 18 Mei 2018

Foto copy ktp A.n LUHUT SARAGI

Foto copy sesuai aslinya surat kuasa LUHUT SARAGI tanggal 7 Februari
2017

Foto copy izin gangguan HO tanggal 2 Februari 2013

Foto copy sesuai aslinya surat keputusan walikota tarakan nomor

591/05/Pem/2012 tanggal 12 Oktober 2012 beserta sket lokasi

Foto copy pernyataan keputusan para pemegamg saham PT tarakan chipp mill
nomor 28 tanggal 29 Januari 2018

Foto copy surat penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan pt

tarakan chipp mill tanggal 1 Februari 2018

Foto copy PBB tanggal 2 Januari 2016

Foto copy sesuai aslinya siurat tugas nomor 97/st-64.73.300.6/V/2018 tanggal

22 Mei 2018
 4

Foto copy sesuai aslinya undangan pemeriksaan lapang nomor

97/64.73.300.6/V/2018 tanggal 22 Mei 2018

Foto copy NPWP A.n pt tarakan chipp mill

Foto copy sesuai aslinya berita acara pemeriksaan lapang oleh anggota panitia
pemeriksaan tanah A tanggal 23 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinya risalah pantia pemeriksaan tanah A nomor 107/rpt-
pa/2018 tanggal 23 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinya risalah panitia pemeriksaan tanah A

no.107/rpt-pa/2018, tanggal 15 Mei 2018.

Foto copy sesuai aslinya risalah panitia pemeriksaan tanah A nomor 105/rpt-
pa/2018, tanggal 15 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinya risalah pengolahan data (rpd) kantor pertanahan kota
tarakan tanggal 17 Mei 2018

Foto copy sesuai aslinya tanda terima dokumen nomor berkas permohonan
12577/2018

Foto copy sesuai aslinya surat perintah setor nomor berkas permohonan
12577/2018

Asli tanda terima pendaftaran sk hak tanggal 5 september 2018

Asli surat pernyataan menerima hasil ukuran A.n KHALIS WIJAYA S.H
tanggal 9 Mei 2018

Asli surat tanda terima dokumen nomor berkas permohonan 22108/2018

tanggal 8 agustus 2018

Asli surat perintah setor nomor 22108/2018 tanggal 8 agustus 2018

Asli tanda bukti bayar pendaftaran sk hak tanggal 8 agusutus 2018

Asli surat pemberitahuan sk nomor 142/64.73-100/VI/2018 tanggal 22 juni

2018

Asli surat keputusan kepala kantor wilayah badan pertanahan nasional

provonsi kalimantan timur nomor 25/hgb/bpn-64/2018 tentang pemberian hak
guna bangunan A.n pt tarakan chip mill berkedudukan di jakarta atas tanah
dikelurahan juata permai kecamtan tarakan utara kota tarakan provinsi
kalimantan utara tanggal 7 juni 2018

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n
YULIUS TOMBI SALEA kepada LOUIS DABID DENHARD, SH tanggal
12 februari 2007

Asli surat pernyataan jaminan A.n YULIUS TOMBI SAELA tanggal 12

februari 2007

Asli surat pernyataan pemilikan tanah A.n YULIUS TOMBI SALEA tanggal
13 juli 1996 register :380/KD-JL/06/IV/1997 desa juata laut.

Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n ZAENAL
ABIDIN tanggal 12 februari 2007 kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH

Asli surat kematian nomor 474.3/08/kap A.n BIDAYAH tanggal 12 Maret

2007

Asli surat keterangan rekomendasi A.n H. ABDULGANI ATJAT nomor

102/kas/1982, tanggal 14 Maret 1982 ditnda tangani camat Tarakan Barat
Drs. TAUFIK ANDI TJATJO dengan nomor register 463/CTB/02/1987 dan
Asli sketsa permohonan yang dimohon ZAENAL ABIDIN
 5

Asli surat pernyataan dan jaminan A.n ZAENAL ABIDIN tanggal 12 februari
2007

Asli surat pernyatan A.n ZAENAL ABIDIN tanggal 12 februari 2007

Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI
N. NOOR kuasa HAYATI JASRIN (ahli waris KAMARUDDIN AYUNG)
kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

Asli surat kuasa A.n HAYATI JASRIN tanggal 10 februari 2007

Asli surat pernyataan dan jaminan A.n HAYATI JASRIN tanggal 12 februari
2007

Asli surat pernyataan A.n KAMARUDDIN AYUNG tanggal 14 januari 1989.

Register desa juata laut nomor :47/KD/JL/ X/1989 di tanda tangani kepala
desa juata laut NURDA GANI.

Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI
N. NOOR kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

Asli surat pernyataan dan jaminan A.n SUPRI N. NOOR tanggal 12 februari
2007

Asli surat pernyataan A.n SUPRI N. NOOR tanggal 14 januari 1988 Register
desa juata laut nomor :45/KD/JL/X/1989 di tanda tangani kepala desa
juata laut NURDA GANI

Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI
N. NOOR kuasa dari RACHAMAN DJALAKAN kepada LOUIS DAVID
DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

Asli surat pernyataan dan jaminan A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 12

februari 2007

Asli surat kuasa A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 10 februari 2007

Asli surat kuasa A.n RACHMAN DJALAKAN, KAMARUDDIN

AYUNG,PELITA dan RUGAYA tanggal 20 februari 2007

Asli surat tanda penerimaan laporan kehilangan barang surat berharga nopol
STPL/60/III/2007/SEK TRK UTR A.n RACHAMAN tanggal 12 maret 2007

Asli surat pernyataan A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 8 februari 2007

Asli surat pernyataan A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 12 februari

2007

Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI N
NOOR kuasa dari RUGAYAH (ahli waris Alm JAKOB.D) kepada LOUIS
DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

Asli surat peyataan dan jaminan A.n RUGAYAH tanggal 12 februari 2007

Asli surat kuasa A.n RUGAYAH tanggal 10 februari 2007

Asli surat pernyataan A.n JAKOB. D tanggal 14 januari 1988

Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n
SUPRI N. NOOR kuasa dari NY. PELITA MAKOTA tanggal kepada LOUIS
DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

Asli surat kuasa A.n PELITA MAKOTA tanggal 10 februari 2007

Asli surat pernyataan dan jaminan A.n PELITA MAKOTA tanggal 12

februari 2007

Asli surat pernyataan A.n NY. PELITA tanggal 14 januari 1989

 6

Asli lembaran ketiga surat setoran bphtb

Asli buku tanah Hak guna bangunan (HGB) nomor 1393 an. PT. Tarakan
chipmill

Asli surat ukur nomor 5328/2018, tanggal 24 Agustus 2018

2. Melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan dilabel terhadap benda / surat
surat atau tulisan lain yang disita.

3. Setelah melaksanakan perintah ini pada kesempatan pertama harus membuat

berita acara penyitaan dan atau berita acara penyegelan dan atau berita acara
pembungkusan.
Selesai -

Dikeluarkan di : Tanjung selor

Pada tanggal : 17 Nopember 2022
DIREKTUR RESERSE KRIMINAL UMUM
Yang menerima perintah Selaku Penyidik

PRASETIYO SUBEKTI, SH.,MH JON WESLY ARIANTO, S.I.K.,M.I.Kom

IPDA NRP 83040822 KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77020499

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH KALIMANTAN UTARA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jalan Komjen Dr.H. M Jasin Tanjung selor, 77212 Tanjung selor, Nopember 2022
PRO JUSTITIA

Nomor : A.801/86.a /XI/2022/Ditreskrimum

Klasifikasi : BIASA
Lampiran :-
Perihal : Permintaan guna memperolah
Persetujuan Ijin Penyitaan . Kepada

Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI

TARAKAN

di

T a r a k a n.
1. Rujukan :
a. Pasal 38 ayat (1) dan pasal 7 ayat (1) KUHAP;
b. Undang-undang No. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Laporan polisi nomor : Lp/B/87/VIII/2022/PKT/polda Kalimantan utara, tanggal 24
Agustus 2022;
d. Surat Perintah Penyidikan nomor : sp.sidik/34/VIII/2022/Ditreskrimum, tanggal 24 Agustus
2022;
e. Surat pemberitahuan Dimulainya Penyidikan nomor : B/33/VIII/2022/Ditreskrimum,
tanggal 26 Agustus 2022;
f. Resume

Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan saksi-saksi dan telah di sita barang
bukti dari TERSANGKA :

Nama : EDI MUJIONO Bin WARSITO

Umur : 41 Tahun
Tempat/tgl lahir : Bantul / l1 Mei 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Kepala kantor pertanahan kota Tarakan)
Alamat : Jalan masjid istiqlal No.61 Kel.Kampung empat Kec. Tarakan Timur

Telah terjadi di duga tindak pidana tindak pidana secara bersama-sama membuat dan menggunakan
surat palsu yang isinya tidak benar sebagaimana di maksud pasal 263 ayat 1 dan ayat 2 KUHPidana
jo pasal 55 ayat 1 ke 1 KUHP

2. Karena yang sangat perlu dan mendesak, telah dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan
benda/barang sebagaimana di maksud dalam pasal 39 KUHP sebagai berikut :

- Asli surat pernyataan atas nama ARAFIH, tanggal 29 Maret 1989 dengan nomor :
057/KD-JL/03/1989 di tanda tangani kepala desa juata laut M. DUSUN.

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dn semua kepentingan, tanggal 12 Nopember 1999.
Antara ARAFIH/PADDA melepaskan kepada SAHARIAH. Di saksikan Ketua Rt.1 juata laut
kecamatan Tarakan Barat SULAIMAN B dan nomor registrasi desa juata laut nomor :158/KD-
JLL/PH/2003/XI 1999 kepala desa juata laut NURDA GANI.

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara SAHARIAH kepada
LOUIS DAVID DENHARD, SH selaku kuasa PT. Tarakan Chipmill, tanggal 12 Februari 2007
berdasarkan registrasi nomor 28/01-kjp/II/2007 ketua Rt.1 kel. Juata permai kec. Tarakan Utara
SUGIJANTO, registrasi nomor :593/07/TN-KJP/2007 lurah juata permai kec. Tarakan Utara
BAMBANG DWI MARGONO, SH dan legalisasi nomor :057/SKPT/CTU/II/2007 camat Tarakan
Utara Drs. ARDIANSYAH.

2
- Asli surat pernyataan dan jaminan atas nama SAHARIAH dan A GAMAL HAKIM, tanggal 12
Februari 2007 di saksikan lurah juata permai kec. Tarakan Utara BAMBANG DWI MARGONO,
SH dan camat Tarakan Utara Drs. ARDIANSYAH.

- Asli surat pernyataan pemilikan tanah atas nama NAHAR, tanggal 10 Januari 1997 . di ketahui
Ketua Rt.1 desa juata laut kec. Tarakan Barat SULAIMAN B, register nomor :382/KD-Jl/06/V/1997
kepala desa juata laut kec. Tarakan barat NURDA GANI.

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara NAHAR kepada
LOUIS DAVID, DENHARD, SH, tanggal 12 Februari 2007.

- Asli surat pernyatan dan jaminan atas nama NAHAR tanggal 12 Februari 2007

- Asli surat pernyataan penguasaan/penggarapan lahan atas nama ASRI, tanggal 27 Maret 2006

- Foto copy surat keterangan kematian nomor :747.3/08/LS atas nma AISAYAH BINTI
ABDURAHMAN, tanggal 12 Februari 2007.

- Asli surat pernyataan atas nama ASRI, tanggal 12 Februari 2007.

- Asli surat pernyataan an. ASRI, SANDA, BENYAMIN LALONG tanggal 14 Maret 2007.

- Asli surat pernyatan dan jaminan atas nama ASRI, tanggal 12 Februari 2007.

- Asli surat persetujuan atas nama JUMINTEN , tanggal 9 Februari 2007.

- Asli surat pernyataan atas nama VERI, tanggal 12 Februari 2007.

- Asli surat pernyataan dan jaminan an. ASRI dan SANDA , tanggal 12 Februari 2007

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara ASRI/VERI kepada
LOUIS DAVID DENHARD, SH kuasa PT. Tarakan Chipmill, tanggal 12 Februri 2007 luas 29.000
meter persegi. Resgiter Rt.1 nomor 36/01-kjp/II/2007 SUGIJANTO, register lurah juata permai
nomor 593/10/TN-KJP/2007 BAMBANG DWI MARGONO, SH dan register kecamatan Tarakan
Utara nomor 054/SKPT/CTU/II/2007 Drs. ARDIANSYAH.

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan antara ASRI/SANDA kepada
LOUIS DAVID DENHARD, SH kuasa PT. Tarakan Chipmill, tanggal 12 Februri 2007 luas 4.000
meter persegi. Resgiter Rt.1 nomor 37/01-kjp/II/2007 SUGIJANTO, register lurah juata permai
nomor 593/09/TN-KJP/2007 BAMBANG DWI MARGONO, SH dan register kecamatan Tarakan
Utara nomor 053/SKPT/CTU/II/2007 Drs. ARDIANSYAH

- Asli surat permohonan pengukuran atas nama KHALIS WIJAYA, SH an. PT. Tarkan Chipmill,
tanggal 27 April 2018

- Asli surat pernyatan pemasangan tanda batas dan persetujuan batas atas nama KHALIS WIJAYA,
SH an. PT. Tarakan Chipmill, tanggal 27 April 2018. Tanpa di tanda tangani saksi-saksi batas.

- Asli surat pernyataan tidak sengketa atas nama KHALIS WIJAYA, SH an. PT. Tarakan Chipmill,
tanggal 27 April 2018 tanpa tanda tangan saksi-saksi atas, ketua Rt dan lurah.

- Asli berita acara pengukuran tanpa di isi, tanggal, bulan dan tahun tidak di isi tanpa ada tanda tangan
juru ukur. Di tanda tangani pemilik tanah asal KHALIS WIJAYA, SH.

- Asli daftar isian penetapan batas (D.I 201 B) tanpa di isi . tanda tangan KHALIS WIJAYA, SH An.
PT. Tarakan Chipmill

- Asli daftar isian penetapan batas (D.I 201 B) ada gambar tanpa ada tanda tangan

- Asli surat tugas pengukuran nomor : 174/st-16.07/V/2018,TANGGAL 7 Mei 2018 an. EDI
MUJONO.

- Asli tanda terima dokumen nomer berkas permohonan : 10586/2018, tanggal 3 Mei 2018, a.n
Pemohon KHALIS WIJAYA, SH

- Asli bukti pembayaran a.n KHALIS WIJAYA, SH. tanggal 4 Mei 2018

3
- Asli surt perintah setor nomor Berkas Permohonan : 10586/2018 .n KHALIS WIJAYA, SH tanggal
3 Mei 2018

- Foto Copy Kartu tanda penduduk A.n KHALIS WIJAYA, S.H.

- Foto copy bukti Penerimaan Negara Bukan Pajak A.n KHALIS WIJAYA, tanggal 4 Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinya peta bidang tanh nomor : 525/2018, tangal 11 Mei 2018

- Asli gambar ukur (VELD – WERK ) nomor : 176/2018.

- Foto copy sesuai aslinya SALINAN / GROSSE AKTA PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS
Tarakan Chipp Mill Nomor 41 tanggal 20 April 2006

- Foto copy sesuai aslinya Pengesahan Akta Pendirian Kemenkunham PT Tarakan Chipp Mill

- Foto copy sesuai aslinya pernyataan keputusan para pemegang saham PT Tarakan Chip Mill Nomor
217

- Foto copy sesuai aslinya surat permohonan HM, HGB, HP dan HPL A.n KHALIS WIJAYA, S.H
Tanggal 11 Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinya kewajiban pemohon atas tanah yang dimohonkan A.n KHALIS WIJAYA,
S.H tanggal 11 Mei 2018

- Asli surat pernyataan tanah-tanah yang di[punyai pemohon A.n KHALIS WIJAYA, S.H tanggal 11
Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinnya surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah A.n KHALIS WIJAYA,
S.H tanggal 11 Mei 2018

- Foto copy ktp A.n BADAHA

- Asli daftar pengantar tanggal 18 Mei 2018

- Foto copy ktp A.n LUHUT SARAGI

- Foto copy sesuai aslinya surat kuasa LUHUT SARAGI tanggal 7 Februari 2017

- Foto copy izin gangguan HO tanggal 2 Februari 2013

- Foto copy sesuai aslinya surat keputusan walikota tarakan nomor 591/05/Pem/2012 tanggal 12
Oktober 2012 beserta sket lokasi

- Foto copy pernyataan keputusan para pemegamg saham PT tarakan chipp mill nomor 28 tanggal 29
Januari 2018

- Foto copy surat penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan pt tarakan chipp mill tanggal 1
Februari 2018

- Foto copy PBB tanggal 2 Januari 2016

- Foto copy sesuai aslinya siurat tugas nomor 97/st-64.73.300.6/V/2018 tanggal 22 Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinya undangan pemeriksaan lapang nomor 97/64.73.300.6/V/2018 tanggal 22
Mei 2018

- Foto copy NPWP A.n pt tarakan chipp mill

- Foto copy sesuai aslinya berita acara pemeriksaan lapang oleh anggota panitia pemeriksaan tanah A
tanggal 23 Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinya risalah pantia pemeriksaan tanah A nomor 107/rpt-pa/2018 tanggal 23 Mei
2018

- Foto copy sesuai aslinya risalah panitia pemeriksaan tanah A no.107/rpt-pa/2018, tanggal 15 Mei
2018.

4
- Foto copy sesuai aslinya risalah panitia pemeriksaan tanah A nomor 105/rpt-pa/2018, tanggal 15
Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinya risalah pengolahan data (rpd) kantor pertanahan kota tarakan tanggal 17
Mei 2018

- Foto copy sesuai aslinya tanda terima dokumen nomor berkas permohonan 12577/2018

- Foto copy sesuai aslinya surat perintah setor nomor berkas permohonan 12577/2018

- Asli tanda terima pendaftaran sk hak tanggal 5 september 2018

- Asli surat pernyataan menerima hasil ukuran A.n KHALIS WIJAYA S.H tanggal 9 Mei 2018

- Asli surat tanda terima dokumen nomor berkas permohonan 22108/2018 tanggal 8 agustus 2018

- Asli surat perintah setor nomor 22108/2018 tanggal 8 agustus 2018

- Asli tanda bukti bayar pendaftaran sk hak tanggal 8 agusutus 2018

- Asli surat pemberitahuan sk nomor 142/64.73-100/VI/2018 tanggal 22 juni 2018

- Asli surat keputusan kepala kantor wilayah badan pertanahan nasional provonsi kalimantan timur
nomor 25/hgb/bpn-64/2018 tentang pemberian hak guna bangunan A.n pt tarakan chip mill
berkedudukan di jakarta atas tanah dikelurahan juata permai kecamtan tarakan utara kota tarakan
provinsi kalimantan utara tanggal 7 juni 2018

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n YULIUS TOMBI
SALEA kepada LOUIS DABID DENHARD, SH tanggal 12 februari 2007

- Asli surat pernyataan jaminan A.n YULIUS TOMBI SAELA tanggal 12 februari 2007

- Asli surat pernyataan pemilikan tanah A.n YULIUS TOMBI SALEA tanggal 13 juli 1996
register :380/KD-JL/06/IV/1997 desa juata laut.

- Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n ZAENAL ABIDIN tanggal 12
februari 2007 kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH

- Asli surat kematian nomor 474.3/08/kap A.n BIDAYAH tanggal 12 Maret 2007

- Asli surat keterangan rekomendasi A.n H. ABDULGANI ATJAT nomor 102/kas/1982, tanggal 14
Maret 1982 ditnda tangani camat Tarakan Barat Drs. TAUFIK ANDI TJATJO dengan nomor
register 463/CTB/02/1987 dan Asli sketsa permohonan yang dimohon ZAENAL ABIDIN

- Asli surat pernyataan dan jaminan A.n ZAENAL ABIDIN tanggal 12 februari 2007

- Asli surat pernyatan A.n ZAENAL ABIDIN tanggal 12 februari 2007

- Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI N. NOOR kuasa
HAYATI JASRIN (ahli waris KAMARUDDIN AYUNG) kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH
tanggal 12 Februari 2007

- Asli surat kuasa A.n HAYATI JASRIN tanggal 10 februari 2007

- Asli surat pernyataan dan jaminan A.n HAYATI JASRIN tanggal 12 februari 2007

- Asli surat pernyataan A.n KAMARUDDIN AYUNG tanggal 14 januari 1989. Register desa juata
laut nomor :47/KD/JL/X/1989 di tanda tangani kepala desa juata laut NURDA GANI.

- Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI N. NOOR kepada
LOUIS DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

- Asli surat pernyataan dan jaminan A.n SUPRI N. NOOR tanggal 12 februari 2007

- Asli surat pernyataan A.n SUPRI N. NOOR tanggal 14 januari 1988 Register desa juata laut
nomor :45/KD/JL/X/1989 di tanda tangani kepala desa juata laut NURDA GANI

- Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI N. NOOR kuasa dari
RACHAMAN DJALAKAN kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari 2007

5
 - Asli surat pernyataan dan jaminan A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 12 februari 2007

- Asli surat kuasa A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 10 februari 2007

- Asli surat kuasa A.n RACHMAN DJALAKAN, KAMARUDDIN AYUNG,PELITA dan RUGAYA
tanggal 20 februari 2007

- Asli surat tanda penerimaan laporan kehilangan barang surat berharga nopol STPL/60/III/2007/SEK
TRK UTR A.n RACHAMAN tanggal 12 maret 2007

- Asli surat pernyataan A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 8 februari 2007

- Asli surat pernyataan A.n RACHMAN DJALAKAN tanggal 12 februari 2007

- Asli surat keterangan melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI N NOOR kuasa dari
RUGAYAH (ahli waris Alm JAKOB.D) kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH tanggal 12
Februari 2007

- Asli surat peyataan dan jaminan A.n RUGAYAH tanggal 12 februari 2007

- Asli surat kuasa A.n RUGAYAH tanggal 10 februari 2007

- Asli surat pernyataan A.n JAKOB. D tanggal 14 januari 1988

- Asli surat keterangan untuk melepaskan tanah dan semua kepentingan A.n SUPRI N. NOOR kuasa
dari NY. PELITA MAKOTA tanggal kepada LOUIS DAVID DENHARD, SH tanggal 12 Februari
2007

- Asli surat kuasa A.n PELITA MAKOTA tanggal 10 februari 2007

- Asli surat pernyataan dan jaminan A.n PELITA MAKOTA tanggal 12 februari 2007

- Asli surat pernyataan A.n NY. PELITA tanggal 14 januari 1989

- Asli lembaran ketiga surat setoran bphtb

- Asli buku tanah Hak guna bangunan (HGB) nomor 1393 an. PT. Tarakan chipmill

- Asli surat ukur nomor 5328/2018, tanggal 24 Agustus 2018.

4. Demikian untuk menjadi maklum dan minta persetujuannya.

DIREKTUR RESERSE KRIMINAL UMUM

Selaku Penyidik

JON WESLY ARIANTO, S.I.K.,M.I.Kom

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77020499