PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU

SLRT KABUPATEN CIREBON
Jl. Sunan Drajat No. 16, Sumber, Kec. Sumber, Kab. Cirebon, 45611
Telp: (0231) 321728, Email: slrt@cirebonkab.go.id

04 Maret 2024
Nomor : 126/SLRT/03/2024 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DINKES
Sifat : Penting di
Perihal : PENGAJUAN KIS PBI APBD SUMBER

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Permohonan PUSKESOS No.

01/2013/173/PUSKESOS/03/2024 tanggal 02 Maret 2024 dari PUSKESOS DESA CIUYAH KECAMATAN WALED
menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : KENRANU ALFAN MUBAROK

NIK : 3209012302230001
No. KK : 3209011010190003
Status DTKS : -
Tempat, Tanggal Lahir : CIREBON, 23 FEBRUARI 2023
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat : BLOK II, RT 002, RW 003, DESA CIUYAH, KECAMATAN WALED

Nama Kepala Keluarga : AFIF MUBAROK

NIK : 3209011811920008
Pekerjaan : WIRASWASTA

Berdasarkan hasil dari Pelapor bahwa Pemohon tersebut termasuk dalam kategori miskin/tidak mampu.
Kondisi pemohon saat ini sedang Gawat Darurat dan sedang Dirawat di RSUD WALED. Demikian Permohonan
Rekomendasi ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, mohon agar dapat ditindaklanjuti
sesuai dengan aturan yang berlaku. Atas kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pelapor Manajer SLRT
Diajukan Oleh: Diverifikasi Secara Digital Oleh:
Pelapor Manajer SLRT

AFIF MUBAROK DETI INDRIASARI, S.SOS., M.SI.

Pegawai SLRT
Diverifikasi Secara Digital Oleh:
Pegawai SLRT

ARI HARIADI

Dokumen Resmi Layanan SiPEPEK Kabupaten Cirebon

Kode Lacak Permohonan: 01HQZ7NXB9C4D3EMJK66FGPD6W
https://sipepek.cirebonkab.go.id