PT.

MITRA TRANSAKSI INDONESIA (MTI)

Millennium Centennial Center 17th Floor
Jl. Jend. Sudirman No.Kav 25
Jakarta Selatan 12920

TANDA TERIMA

MID TID Merchant Name Address

JALAN LETDA NATSIR NO 88KEL CIKEAS UDIK KEC GUNUNG
71039487954 73621091 ITEM PUTIH PUTRIBOGOR
JALAN LETDA NATSIR NO 88KEL CIKEAS UDIK KEC GUNUNG
71039487954 73621092 ITEM PUTIH PUTRIBOGOR

Telah diterima dengan baik

EDC : _____________ Unit

SN EDC No Simcard No Samcard No Adaptor Keterangan

211627303301237021216737 621000539425503100
211637303301237021230594 621000539425503000

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan setuju atas syarat dan ketentuan diatas dan menyatakan bahwa
benar semua perlengkapan yang saya terima diatas berfungsi dengan baik dan bersedia menjalankan kewajiban sesuai
perjanjian kerjasama merchant.

, ............ 2022

Pihak Merchant Merchant Service

( …………………… ) ( ……………………….. )
Nama Jelas & Stempel Nama Jelas