DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS PERTAMINA

FORMULIR PENGAJUAN CUTI AKADEMIK

Tanggal pengajuan: 22 Februari 2024

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : Gamaliel shalom linggi

NIM : 101322037
Program Studi : Teknik Perminyakan
Angkatan : 2022
Dosen Wali : Raka Sudira Wardana, M.T.
NIP Dosen Wali : 116035
Mengajukan permohonan cuti akademik pada semester Ganjil Tahun Ajaran 2023/2024 dengan alasan:

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa permohonan ini dibuat dalam keadaan sadar dan
disetujui oleh orangtua/wali saya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi yang
ditimbulkan di kemudian hari.

Mengetahui, Hormat Saya,

Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa,

Meterai
Rp. 10.000

Yeri linggi Gamaliel shalom linggi

NIM. 101322037

Menyetujui,
Dosen Wali, Koordinator/Ketua Prodi,

Raka Sudira Wardana, M.T. Raka Sudira Wardana, M.T.

NIP. 116035 NIP. 116035
*Mahasiswa yang mengajukan cuti akademik wajib melampirkan segala dokumen pendukung alasan pengajuan cuti

UP-SPMI/FR034/R00