No Telp (0321) 283160 / 0822-3236-0201 Email klinikinsanimojokerto@yahoo.com Tor st TTOOY: Nama Lengkep LAUEA NAUFALYM FileeA | Ulex 7 200, ‘Tanggal Lahir 2STO 3 (BOSS KASIAN AWAL MEDIS POLL UMUM ANAMNESIS: . Keluban Uma 1 Nab & mo G @ + dhoe~ RoayatPenykitsekarng | QDeapen © Uy” pel er ——______— Rivya ential gle oat le Gog _Riwayat Penyakit Keluargs : [og ‘Riayat Penggunaan Obat = Riwayat Alergi : [CRC Ads DD Ass, seburken swrining Gis : ha | arate = cg an oroan OE Tan ng Wk ain Gan lan eR Bilntast a een ik a ta aa baa Toa) 7 1 Fateads enum bert dan st 73h 7 ioe z Tse : Sis z ax a pa TT z Spar an erang anf aa acon meni wala 2 [ve | Tie T Stining Nyt [ida ada Nyert_ [Epa Nye pha aigtaretat 10 ‘SKALA NYERI VAS NyeriRingan —Nyeri Sedang Nyeri Berat Vial Analg Sale da ee QOGOG@H ‘Skrining Fungsional :[E)Ketergantungan Berat/ Penuh [ofgopeneem nore Kecrgnnngmn Seding i le, Status Psiko-sosial :[EFenang — (]Depresi (pecsit [[]Metoka ii orang Iain PEMERIKSAAN FISIK ae Keaiaan Unum poate sakitRingan [Sabie Sedang sai Bere Kesadarn + Feros ments Ana Somagen (Some ose Tekanan Darth cae suru: Ee vewteas + {02m Restor re? 20. Kepala / Leb ei ¢-fe-tol- Thorax i es Pe Eins a z DIAGNOSIS ; Diagnosis Kera (Working diagnosis): ib a Diagnosis Banding (Diferential diagnosis): RENCANA TERAPI . x Scanned with CamScanneras KLINIK INSANI ae . 2 No. Izin 503 / 0002 / PKIPK / 417.316 / V/ 2020 Ki Mi eineyeruoreto, net ruler, Kota Molotere 61925 [No Telp 0321- 5283160/ 0822-3236-0201. Email Minikinsanimojokerto® Nomor Rekam Medis Nama Lenekap Tangeal Lehi NIK Alergi , a - — —_ y ~~ INTRUKSI | Verifikasi | ‘ Kaine — rinci | DPJP P< eed) “ Tango! | Potion | Chuan etna ae enarayCPPD | enema | Core J ember : ; : &Jam NESS Mohon ditulis dalam format SOAP | iindakan invasive | Tanda | tainnyay —__Tangany_| 179/23 e. sunt kb ibutan , Px mengatatat Pro cual, | | (9-02 | WIDHI ye er eee cece a) | niente ZL. sian a har , bem mmum obor ae | a Pusing © Pou Wwidht | O. TD to 2st \ ; WIDE! (60 &e: St Kg | | "aiaen As Qbceptor kb Sunttk Ubutar + IPA) | \ | P: -iny Cyclo | | \ | Kembari +9t 30/9/2023 ' \ | } \ | \ \ 21g 123 | ' \ | Har ayy) Puipean das gor wa, Lim obat \Bg0 | | Doktor Urnu | Gave etien 4 2 han. prsing @ | erate \ | yew tein © — atornam —eManong@ —- “Mlon gies Os WOrWe foo. 2 Boge | ae | | foimo 2 WS [Mes th J Whey IE Whohat aiwp | A: \SeA |= vgs oprage Pz Colpica yx | ! | Gonsie oxt | | wit C Ux) | “ae Scanned with CamScannerRM. KLINIK INSANTI No tiie $03 / 0002 / Pxipe / 417 36/V/ 2020 dalen Raya Puborejo, Kel Puloeo, Kota Mojcerta 6 No Telp (O11) 6-0 Pemberian Informasi Kepada Pasien Keluarga NoRM 2308114 ‘Nama Lenghap bNy NESHA WidyA Rearing ‘Taneal lahir '97U/ 24 Soa Nik BSH E UW eowd ogy [ Vernal Mask 297GE7 Zora — Tanggal Kel MES Dl Diagnosis SeMtites. OOM Bingen = FOEX, Vipulangkan dari Klinik dengan headai h fuk Alih Rawat BP ncoss um Sembuh Sempurna wat Jalan Pemeriksann Fisk xa ipolaggkan: Kesadaran iCompos Mently Somnolen’ Sopot! Apatis Tanda tands vital: Tekan darah eee Heart Rate... 8G Pemeriksaan fisik Lainny rhea Aly, Aly sang terpasang sant pulang dari Klinik: | fees ada Qe: NOT Diainnya (hat zang harus tetap dikomsamsi selelah potang + ‘Nama obat Dosis Waktu Pem| berian [Neulnnte play 3x RS 3x Jha] Onuwlrnal ~3xt he 3x / Tae orf Cou bauage, ax xh Set (user 1 | lanjatan yang dianjurkan: denis pemerikssan + Prosedur persian, Perubahan gaya hidup + Abtivitas (cope Concr 77, ven IRGE os Wajeuly, Metunjuk Perawatan lanjutan yang haras dilskukan pag Sor eet + Yang mel = Frokuensi waktu :... Sweat pengantar! rajakan/ Tindakan yang dilakakay ja terjadi keadaay {Unit pelaynnan Kesehatan atau petugay yang bise sinahuss * Tindakan yang dilakukan :,...,, 0%... $eae, Ka Kontrol taxjutan : Vokumen yang dibaw akan pulan ‘Surat ketent gan raat jalan, he pol ‘Surat rujukan, kepada, Coen Aeterangan istirahat Sunst fengantar pemerihsaan + Dako KIA + Kamu pesetta ahseptor KI ‘Tanda tangan & Nama Petogaal Dobler YaDE merawalz Scanned with CamScannerScanned with CamScanner