PT. __________________, dengan ini memerintahkan kepada karyawan sebagai berikut:
Nama : Nomor Induk : Jabatan : Departemen : Divisi : (“Karyawan”) Untuk melakukan pekerjaan lembur sebagai berikut: Pekerjaan : Tempat : Hari : Tanggal : / / SJam : : s/d :