SURAT KEPUTUSAN

No.: ______________

Menimbang
(1) Bahwa, Pekerja PT. LOKAL FINANSIAL INDONESIA tersebut di bawah ini:
Nama :
Nomor Induk :
Jabatan :
Golongan :
(selanjutnya disebut sebagai “Pekerja”)
Telah melakukan pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan PT.
_________________ sebagai berikut:
Bentuk Pelanggaran :
Pada Hari/Tanggal/Jam : / /
Peraturan Perusahaan : Pasal __ Ayat (__)
Keterangan :
(2) Bahwa, sebelum dilakukannya pelanggaran Peraturan Perusahaan PT.
_____________________ sebagaimana dimaksud butir (1) diatas, Pekerja telah
melakukan pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan PT. _________________
sebanyak 3 (tiga) kali berturut-tururt dan karenanya terhadap Pekerja tersebut
telah diberikan sebanyak 3 (tiga) kali Surat Peringatan.
Memperhatikan
(1) Undang-undang No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan dan peraturan
pelaksananya (“UU Ketenagakerjaan”).
(2) Peraturan Perusahaan PT. __________________ (“Peraturan Perusahaan”).
(3) Perjanjian Kerja No. _____________ Tanggal __ _____________ ____ (“Perjanjian
Kerja”).
(4) SURAT PERINGATAN KESATU Nomor: _________________ Tanggal __ ______________
_____ (“SP-1”).
(5) SURAT PERINGATAN KEDUA Nomor: _________________ Tanggal __ ______________
_____ (“SP-2”).
(6) SURAT PERINGATAN KETIGA Nomor: _________________ Tanggal __ ______________
_____ (“SP-3”).
Memutuskan
(1) Bahwa, sesuai ketentuan dalam Peraturan Perusahaan dan UU Ketenagakerjaan,
maka dengan telah dilakukannya pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan
dan telah diterbitkannya 3 (tiga) kali Surat Peringatan kepada Pekerja secara
berturut-turut, maka PT. LOKAL FINANSIAL INDONESIA dengan demikian
berhak dan berwenang untuk melakukan Pemutusan Hubungan Kerja dengan
Pekerja.
(2) Bahwa, PT. LOKAL FINANSIAL INDONESIA dengan ini menyatakan,
memutuskan hubungan kerja antara PT. LOKAL FINANSIAL dengan

1
 Pekerja atas hubungan kerja yang telah terjalin berdasarkan Perjanjian
Kerja.
(3) Bahwa, dengan dilakukannya pemutusan hubungan kerja berdasarkan Surat
Keputusan ini, maka PT. LOKAL FINANSIAL INDONESIA dengan ini memberikan
hak-hak Pekerja sebagai berikut:
a. Uang pesangon sebesar 1 (satu) kali ketentuan Pasal 156 ayat (2) UU
Ketenagakerjaan.
b. Uang Penghargaan Masa Kerja sebesar 1 (satu) kali ketentuan Pasal 156
ayat (2) UU Ketenagakerjaan.
c. Uang Penggantian Hak sesuai ketentuan Pasal 156 ayat (4) UU
Ketenagakerjaan.
Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

___________, __ ____________ ____

Perusahaan

Direktur PT. LOKAL FINANSIAL INDONESIA