INSTRUMEN PEMETAAN SARANA DAN PRASARANA SD

TAHUN 2024

SEKOLAH :………………………………………………….. NPSN :…………………………………………………..

ALAMAT :………………………………………………….. KEPALA SEKOLAH :…………………………………………………..
KECAMATAN :………………………………………………….. NIP :…………………………………………………..

YANG DAPAT DIHUBUNGI :

NAMA JABATAN NO.HP.
1.
2.
3.

ISIAN INSTRUMEN
1. a. Jumlah Siswa Laki-Laki : Perempuan :
b. Data Siswa yang
tidak mampu me- Laki-Laki : Perempuan :
miliki seragam
sekolah
2. Lokasi Bersertifikat : Hibah Masyarakat

3. Ruang Kelas Jumlah Rumbel

Jumlah Ruang Kelas Ada
Lokasi Bangun Baru :
Kebutuhan RKB Tidak

4. Kondisi Ruang Rusak Ringan

Kelas Rusak Sedang
Rusak Berat Ada
Lokasi Bangun Baru :
Rusak Total Tidak

5. Perpustakaan Rusak Ringan

Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total Ada
Lokasi Bangun Baru :
Tidak Ada Tidak

6. Ruang Kepsek Rusak Ringan

dan Kantor Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total Ada
Lokasi Bangun Baru :
Tidak Ada Tidak

7. Ruang Guru Rusak Ringan

Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total Ada
Lokasi Bangun Baru :
Tidak Ada Tidak

8. Toilet / Jamban Rusak Ringan

Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total Ada
Lokasi Bangun Baru :
Tidak Ada Tidak

9. Ruang UKS Rusak Ringan

Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total Ada
Lokasi Bangun Baru :
Tidak Ada Tidak
10. Laboratorium Rusak Ringan
Komputer Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total Ada
Lokasi Bangun Baru :
Tidak Ada Tidak

11. Listrik PLN 15. TIK Ada Jlmh.

Tenaga Surya Tidak

12. Sumber Air PDAM 16. Magic Board Ada Jlmh.

Sumur Bor Tidak
Sumur Biasa/Mesin

13. Telekomunikasi Tlp.

Internet
Handpone
Lingkari sesuai kondisi
14. Pagar Depan : Ada / Tidak Panjang : …………. M Kondisi : Baik / RR / RS / RB / R.Total
Belakang : Ada / Tidak Panjang : …………. M Kondisi : Baik / RR / RS / RB / R.Total
Samping Kanan : Ada / Tidak Panjang : …………. M Kondisi : Baik / RR / RS / RB / R.Total
Samping Kiri : Ada / Tidak Panjang : …………. M Kondisi : Baik / RR / RS / RB / R.Total

KONDISI MEUBELAIR DIKELAS

Baik Rusak Baik Rusak
RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

Baik Rusak Baik Rusak

RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

Baik Rusak Baik Rusak

RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

Baik Rusak Baik Rusak

RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :
 Baik Rusak Baik Rusak
RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

Baik Rusak Baik Rusak

RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

Baik Rusak Baik Rusak

RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

Baik Rusak Baik Rusak

RUANGAN ( ) Kursi Siswa : RUANGAN ( ) Kursi Siswa :
Meja Siswa: Meja Siswa:
Kursi Guru : Kursi Guru :
Meja Guru : Meja Guru :
Papan Tulis : Papan Tulis :
Lemari Kelas : Lemari Kelas :

…………………………………., 2024

Yang Mengisi Kuisioner :

………………………………………………………………….
Pangkat :
NIP.
 INSTRUMEN PEMETAAN SARANA DAN PRASARANA SMP TAHUN 2024
SEKOLAH SMP : ...........................................

JUMLAH KONDISI TINGKAT KERUSAKAN USULAN LOKASI

No URAIAN BERTINGKAT
BAIK RUSAK RINGAN SEDANG BERAT PEMBANGUNAN ADA TDK ADA
1 RUANG KELAS
2 RUANG PERPUSTAKAAN
3 RUANG LAB, IPA
4 RUANG LAB. KOMPUTER
5 RUANG PIMPINAN
6 RUANG GURU
7 RUANG TATA USAHA
8 RUANG IBADAH
9 RUANG UKS
10 RUMAH DINAS GURU
11 RUANG JAMBAN

JUMLAH LOKASI TELEKOMUNIKASI

ROMBEL SERTIFIKAT HIBAH MASYARAKAT SPEEDY 3G/4G TELP TIDAK ADA
RUANG KELAS
RUANG KELAS BAIK
RUANG KELAS RUSAK LISTRIK : ............... (WATT) PAGAR PANJANG : .....( M) LEBAR : ....... (M )
KURSI GURU BAIK PLN T.SURYA TIDAK ADA DEPAN KIRI KANANG BELAKAN
MEJA GURU RUSAK

SUMBER AIR
JUMLAH SISWA TOTAL PAM SUMUR SUMUR BOR TIDAK ADA
LAKI LAKI
PEREMPUAN

LOKASI DATA JUMLAH SISWA TIDAK MAMPU MEMBELI SERAGAM PUTIH BIRU
SERTIFIKAT : ADA/BLM ADA HIBAH WAKAB Laki - Laki ...... Orang
Perempuan ...... Orang
Jumlah ...... Orang

TELEKOMUNIKASI/INTRNET

ADA BELUM ADA

PAGAR
DEPAN ( ................m) BELAKANG.....(m) KANAN.........(m) KIRI ............(m)
ADA/TDK ADA ADA/TDK ADA ADA/TDK ADA ADA/TDK ADA

LISTRIK : ............... (WATT)

PLN T.SURYA TIDAK ADA

Tanggal ,.......................2024
Kepala sekolah

........................................
Nip. .........................