Form 1

FORMAT ISIAN KEPALA SEKOLAH

TENTANG KEMAMPUAN PESERTA DIDIK CALON PESERTA DIDIK JALUR PRESTASI
(Beri tanda "X" pada pilihan yang benar)

1 a. NAMA CALON SISWA : A L H A F I D Z S A T R I A A N U G E R A H

(Diisi dengan huruf capital sesuai pada ijazah)

b. NISN : 0 0 8 7 7 1 2 7 2 7

JENIS KELAMIN : √ Laki-laki Perempuan

SEKOLAH ASAL : SMP NEGERI 13 PALEMBANG

NILAI KOGNITIF DI RAPOR SMP / MTs (Dalam skala 1 - 100)

KELAS KELAS KELAS

VII VIII IX Jumlah Nilai Rata-
MATA PELAJARAN
Semester Semester Semester Semester Semester Nilai Rata
1 2 1 2 1
B. Indonesia 94 90 90 92 88 454 90.80
B. Inggris 89 87 90 87 92 445 89.00
Matematika 86 80 83 87 91 427 85.40
IPA 88 87 88 89 90 442 88.40
Jumlah Nilai 357 344 351 355 361 1768 353.60
Rata-Rata 89.25 86.00 87.75 88.75 90.25 442 88.40
Peringkat Kelas 3 3 3 3 7
Peringkat Paralel

Prestasi Pendukung
No Nama Sertifikat yang dimiliki Tingkat Peringkat
1
2
3
4
5

Nilai Akhir = Nilai Rata-Rata Raport + Nilai Prestasi Pendukung

= 88.40 +
=
Catatan :
- Sertifikat Tingkat Kota/Kabupaten, Provinsi atau Nasional
- Sertifikat Hafiz Al-Quran Minimal 3 Juz
- Sertifikat Toefl Skor Minimal 400

Palembang, …......................................
Kepala SMP Negeri 13 Palembang

…..........................................
NIP….....................................
Form 2

BIODATA PELAMAR
(diisi dengan huruf capital atau diberi tanda silang pada jawaban yang benar)

I. DATA DIRI
1 Nama Lengkap : AL HAFIDZ SATRIA ANUGERAH
2 NIK : 1671011211080001
3 NISN : 0087712727
4 Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu
6 Tempat/Tgl. Lahir : PALEMBANG/12 NOVEMBER 2008
7 Tinggi/Berat Badan : 160cm/46kg
II KELUARGA :
1 Nama Ayah : TONI AGUSWARA Usia 38 Thn
2 Nama Ibu : DINA NOVIANA Usia 35 Thn
III ALAMAT : LRG DARMA BAKTI NO. 927 KELURAHAN TIGA PULUH ILIR
KECAMATAN ILIR BARAT DUA PALEMBANG

IV NILAI KOGNITIF DI RAPOR SMP / MTs

KELAS KELAS KELAS
VII VIII IX Jumlah Nilai Rata-
MATA PELAJARAN
Semester Semester Semester Semester Semester Nilai Rata
1 2 1 2 1
B. Indonesia 94 90 90 92 88 454 90.80
B. Inggris 89 87 90 87 92 445 89.00
Matematika 86 80 83 87 91 427 85.40
IPA 88 87 88 89 90 442 88.40
Jumlah Nilai 357 344 351 355 361 1768 353.60
Rata-Rata 89.25 86.00 87.75 88.75 90.25 442.00 88.40
Peringkat Kelas 3 3 3 3 7
Peringkat Paralel

Prestasi Pendukung
No Nama Sertifikat yang dimiliki Tingkat Peringkat
1
2
3
4
5

Nilai Akhir = Nilai Rata-Rata Raport + Nilai Prestasi Pendukung

=
=
Catatan :
- Sertifikat Tingkat Kota/Kabupaten, Provinsi atau Nasional
- Sertifikat Hafiz Al-Quran Minimal 3 Juz
- Sertifikat Toefl Skor Minimal 400

Demikianlah biodata ini saya buat dengan sebenarnya, apabila data yang saya isikan tidak benar, maka saya
bersedia dibatalkan atau gugur mengikuti Jalur Prestasi.

Palembang ….........................................
Siswa Pembuat Pernyataan

AL HAFIDZ SATRIA ANUGERAH

NIS. 15377
Form 3

REKAP DATA NILAI SISWA

PESERTA JALUR UNDANGAN / PMPA
SMA NEGERI 10 PALEMBANG

I. BIODATA
a) Nama Sekolah : SMP NEGERI 13 PALEMBANG
b) Alamat : JL GUBAH NO. 1 KEL. 29 ILIR KEC. ILIR BARAT II PALEMBANG
c) NPSN :
d) Nama Kepala Sekolah :
e) NIP :
f) Telpon :

II. REKAP NILAI DAN RANGKING PARALEL SISWA

NILAI RATA- NILAI PRESTASI

NO NAMA SISWA NILAI AKHIR RANGKING
RATA RAPORT PENDUKUNG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Demikianlah rekap nilai ini saya buat dengan sebenarnya, apabila data yang saya isikan tidak
benar, maka peserta didik SMP/MTs kami bersedia dibatalkan kelulusannya atau gugur dalam mengikuti
Jalur Prestasi / PMPA yang dilaksanakan oleh SMA Negeri 10 Palembang.

Palembang, …..................................
Pembuat Pernyataan

….....................................
NIP…..............................

Catatan:
*Kolom rangking harap diurutkan dari siswa nilai terbesar sampai terkecil