PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN SOSIAL
KEGIATAN USAHA TERNAK AYAM
DESA PUNCAK INDAH
KECAMATAN MALILI
TAHUN 2021

Nama Pemohon : KUBE TERNAK AYAM PUNCAK INDAH

Kegiatan : Ternak Ayam
Alamat : Jl. Pongsimpin, Desa Puncak Indah
Kec. Malili Kab. Luwu Timur
Nomor Telepon :
 SURAT PENGANTAR
Puncak Indah, 02 April 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Yth. Bupati Luwu Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial KUBE C.q Kepala Kepala Dinas
Sosial & P3A
di,-
Malili

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal Permohonan

Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam Puncak
Indah dengan jenis usaha di bidang Usaha Menjahit Pakaian. Adapun
rincian dana dan data pemohon terlampir.

Melalui surat ini, Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam

Puncak Indah berharap semoga KUBE kami bisa di pertimbangkan sebagai
penerima Bansos KUBE pada APBD T.A 2022 dan kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Hormat Kami,
KUBE Ternak Ayam Puncak
Indah

YASIR UMAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
KECAMATAN MALILI
DESA PUNCAK INDAH
Jl. R.A Kartini, Kode Pos 92981

PENGUKUHAN KUBE
Nomor :

Dengan ini saya selaku Kepala Desa Puncak Indah Kecamatan Malili Kabupaten Luwu
Timur, mengukuhkan Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam Puncak Indah
dengan jenis usaha Ternak Ayam yang beralamat Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah,
Kecamatan Malili Kabupaten Luwu Timur, dengan susunan pengurus sebagai berikut:
1. Penasehat/Pelindung : Kepala Desa Puncak Indah
2. Ketua : Yasir Umar
3. Sekeretaris : Abdullah Dacosta
4. Bendahara : Ahmad Ramadhan
5. Anggota : 1. Eka Setiawan
2. Moleng
3. Diana Lorenza.m
4. Ida Denurung
5. Sitti Aminah

Demikian Surat Pengukuhan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Puncak Indah ,02 April 2021

Kepala Desa

Muhammad Cakir

PROPOSAL
 PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

1. Nama Kegiatan : Usaha Ternak Ayam

2. Volume Kegiatan : 500 Ekor
3. Lokasi Kegiatan : Jl. Pongsimpin, Desa Puncak Indah
Kec. Malili
4. Latar Belakang

Berdasarkan Peraturan Bupati Luwu Timur Nomor 16 Tahun 2021 tentang

Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban
dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, pemerintah daerah
dapat memberikan bantuan sosial kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai
kemampuan keuangan daerah.
Selanjutnya disampaikan bahwa pada saat ini telah terbentuk Kelompok
Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam Puncak Indah dengan jenis kegiatan usaha
ternak ayam dimana dalam kegiatan yang kami laksanakan membutuhkan
bantuan dana untuk melaksanakan dan meningkatkan hasil usaha tersebut.
Dengan adanya bantuan yang telah diberikan oleh Pemerintah Daerah Kab.
Luwu Timur melalui APBD Tahun Anggaran 2022 diharapkan dapat
meningkatkan kesejahteraan para anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
melalui usaha ternak ayam dan dapat berdampak positif pula bagi masyarakat di
sekitarnya.
5. Maksud dan Tujuan

Proposal ini kami ajukan dengan harapan Pemerintah Kabupaten Luwu Timur
dalam hal ini Bupati Luwu Timur melalui Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan
dan Perlidungan Anak dapat memberikan bantuan dana kepada KUBE Ternak
Ayam Puncak Indah sebagai modal awal dalam pelaksanaan usaha dengan
kegiatan Usaha Menjahit Pakaian yang akan kami laksanakan .

6. Penerima : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam

Puncak Indah
7. Hasil yang diharapkan : Meningkatnya kesejahteraan anggota KUBE
Ternak Ayam Puncak Indah dari Usaha Ternak
Ayam
8. Pelaksana Kegiatan : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam
Puncak Indah

9. Jumlah Dana : Rp26.500.000,00

10. PENUTUP
 Demikian proposal ini kami susun dan disampaikan dengan hormat kepada
Bupati Luwu Timur. Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Lampiran:

1. Susunan Kepengurusan KUBE Usaha Ternak Ayam

- Ketua : Yasir Umar

- Sekretaris : Abdullah Dacosta
- Bendahara : Ahmad Ramadhan
- Anggota :

1) Eka Setiaan
2) Moleng
3) Diana Lorenza. M
4) Ida Denurung
5) Sitti Aminah

2. Biodata

1) Nama : Yasir Umar

Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Ketua KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
2) Nama : Ahmad Ramadhan
Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Sekertaris KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
3) Nama : Abdullah Dacosta
Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Bendahara KUBE KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
4) Nama : Eka Setiawan
Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : IRT
Jabatan : Anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
5) Nama : Moleng
Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
6) Nama : Diana Lorenza. M
Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : IRT
Jabatan : Anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah
7) Nama : Ida Denurung
Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : IRT
Jabatan : Anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah

8) Nama : Sitti Aminah

 Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah
Pekerjaan : IRT
Jabatan : Anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah

3. Rencana Anggaran Biaya

Adapun Rencana Anggaran Biaya KUBE Batu Merah adalah sebagai berikut :

Harga Satuan
No Uraian Satuan Jumlah (Rp)
(RP)
1 Pembelian Bibit Ayam 5 boks 2.780.000 13.900.000
2 Pakan 2 zak 550.000 1.100.000
3 Pembuata Kandang 2 Paket 5.050.000 10.100.000
4 Cetak Papan Kelompok 1 buah 350.000 350.000
Total 25.350.000

a.n KUBE TERNAK AYAM PUNCAK

INDAH
a.n KUBE Mekar
KETUA
Ketua,
(ttd dan stempel)
(Rahmat)

YASIR UMAR

FOTOCOPY DATA DIRI ANGGOTA KUBE PUNCAK INDAH

FOTO ANGGOTA KUBE TERNAK AYAM PUNCAK INDAH
 DESA PUNCAK INDAH KEC.MALILI
KAB.LUWU TIMUR

Nama : Yasir Umar

Jabatan : Ketua KUBE TERNAK AYAM PUNCAK INDAH
 Nama : Ahmad Ramadhan
Jabatan : Bendahara KUBE TERNAK AYAM PUNCAK INDAH
 Nama : Abdullah Dacosta
Jabatan : Sekertaris KUBE TERNAK AYAM PUNCAK INDAH
 Nama : Sitti Aminah
Jabatan : Anggota KUBE
Nama : Diana Lorenza. M
Jabatan : Anggota KUBE
Nama : Ida Denurung
Jabatan : Staf KUBE
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yasir Umar

No Identitas KTP : 7324041008700001

Alamat : Jl. Pongsimpin, Desa Puncak Indah Kec. Malili

Jabatan : Ketua KUBE Ternak Ayam Puncak Indah

Bertindak untuk dan

atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Ternak Ayam

Puncak Indah

Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Luwu

Timur,dengan ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami
tidak terjadi konflik internal.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia dituntut di muka pengadilandan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan.

Malili, 03 April 2021

Yang membuat pernyataan

Materai

(YASIR UMAR)

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

KECAMATAN MALILI
DESA PUNCAK INDAH
Jl. R.A Kartini, Kode Pos 92981

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DTKS

NO :
Pada Hari ini Jumat tanggal Empat bulan.Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
telah dilaksanakan pemeriksaan/pengecekan nama Calon Penerima Bantuan Sosial berupa
 Pemberian Bantuan Modal Usaha bagi Kelompok Usaha Bersama (KUBE) pada APBD T.A
Tahun 2022 dengan data sebagai berikut :
NO NAMA NIK DTKS
1 YASIR UMAR 7324041008700001 9EC4F3E6-A3C7-459FBAED-38EF1282E447
2 ABDULLAH DACOSTA 7324040101670001 3D5B1458-E79D-4633-BE7B430714C035F6
3 AHMAD RAMADHAN 7324041504690001 1C3984AB-E532-4510-9798 -EB4FA4AC8F9A
4 EKA SETIAWAN 7324044202020004 04E7B9FC-6B2D-4475-BA 2F-0F278AB91405
5 MOLENG 7324040101620008 41873758-61B0-4A1D-8E26 -A61C745DC63B
6 DIANA LORENZA.M 7324045207940001 CE529B99-C4BD-4D0D-8C 32-BCBABAA088AB
7 IDA DENURUNG 7324044102760001 17E6AA3C-EEED-4DB9-8 FBF-DBA89F9F3ACF
8 SITTI AMINAH 7371114506610003 7EB43611-F640-48A4-8A50 -975DAE501574

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengecekan data tersebut telah didapatkan hasil bahwa

nama tersebut telah terdaftar pada Data Terpadu Penangan Kesejahteraan Sosial (DTKS)
Tahun 2021. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PENGOLAH DATA/OPERATOR SIKS-NG

......................................

Mengetahui,

KETUA BPD KEPALA DESA

................................... ......................................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BERKELOMPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anggota KUBE Ternak Ayam Puncak Indah

Alamat : Jl. Pongsimpin Desa Puncak Indah, Kel. Malili,

Kec. Malili Kabupaten Luwu Timur

Berkenaan permohonan bantuan sosial yang kami ajukan pada Pemerintah

Kabupaten Luwu Timur melalui Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten Luwu Timur untuk kegiatan usaha ternak ayam
sesuai dengan proposal yang kami ajukan.

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan untuk mengelola usaha tersebut

secara BERKELOMPOK dan BERSAMA-SAMA sesuai dengan aturan yang berlaku.

Mengetahui : Malili, 02 Maret 2021

Plt Kepala Desa

YANG MENYATAKAN,

………………………….. DAFTAR TERLAMPIR

Daftar Anggota Kelompok Usaha Bersama

(KUBE) Ternak Ayam Puncak Indah

1. Yasir Umar ……………….

2. Abdullah Dacosta ……………….

3. Ahmad Ramadhan ……………….

4. Eka Setiawan …………………

5. Moleng …………….

6. Diana Lorenza. M ………………

7. Ida Denurung …………….

8. Sitti Aminah …………….