FAKULTAS ILMU KOMUNIKASI DAN BISNIS MEDIA

UNIVERSITAS CIPUTRA SURABAYA

CIPUTRA FILM FESTIVAL 2024: UNSEEN
CitraLand CBD Boulevard, Surabaya, 60219
Jawa Timur - Indonesia
IG: ciputrafilmfest | Email: cff@ciputra.ac.id

SURAT PERSETUJUAN PESERTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap Produser/ Sutradara* : Ahmad Wildan Pattilouw

Asal Institusi : SMK Negeri 7 Ambon
Judul Film : Mentari Sang Penakluk Gelombang
Kategori Film : Non-Kompetisi
Kategori Genre : Dokumenter

Dalam rangka mengikuti 3rd Ciputra Film Festival 2024 “Unseen”, dengan ini menyatakan
bahwa saya sebagai perwakilan tim:
1. Akan mematuhi semua aturan dan tata tertib yang berlaku.
2. Diharapkan mengikuti seluruh rangkaian acara secara offline di Surabaya, Jawa Timur.
3. Akan mengikuti screening dan awarding dari 3rd Ciputra Film Festival 2024.
4. Bersedia/Tidak bersedia* untuk memutarkan filmnya di media streaming online dan
sejenisnya ketika dinyatakan berhasil lolos kurasi.
5. Tidak akan menginput data palsu yang diperlukan untuk pemenuhan dokumen yang
dipersyaratkan. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada
rangkaian acara 3rd Ciputra Film Festival 2024 dapat saya pertanggung jawabkan
kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya.
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Persetujuan
Peserta ini, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman dengan aturan yang berlaku.
7. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Ambon, 12 April 2024

Yang Membuat,

Ahmad Wildan Pattilouw

*hapus yang tidak perlu