FORMULIR PENDAFTARAN FUN RUN

A. IDENTITAS PESERTA LOMBA

1 Nomor NIK : 1275020605100001

2 Nama Peserta : Wiego Dwi Bintoro

3 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

4 Tanggal Lahir : 06-05-2009

5 Alamat : Binjai selatan jln gunung bendahara12

6 Email Aktif : wiegobintoro@gmail.com

7 Nomor WA : 081375444226

B. KONTAK KELUARGA/SAHABAT
1 Nama Lengkap : windy

Hubungan Dengan
2 : ORANG TUA
Peserta

3 Nomor HP/WA Aktif : 081260376868

C. FOTO KTP/KARTU PELAJAR

D. QR CODE
E. PERNYATAAN
1) Saya mengetahui dan memahami, bahwa Fun Run adalah kegiatan berpotensi
cedera.
2) Saya tidak harus mengikuti perlombaan Fun Run kecuali saya cukup sehat dan
terlatih.
3) Saya setuju untuk mematuhi setiap keputusan panitia resmi perlombaan.
4) Saya menyatakan bahwa saya berada dalam kondisi kesehatan yang baik dan
saya telah berlatih untuk mengikuti perlombaan dengan kategori yang saya
pilih.
5) Saya siap menanggung semua risiko yang terjadi pada diri saya di acara ini,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada: jatuh, kontak dengan peserta lain,
pengaruh cuaca, seperti hujan, panas tinggi dan / atau kelembaban, lalu lintas
dan kondisi jalan, semua risiko dimengerti dan dimaklumi oleh saya.
6) Saya memberikan izin kepada panitia, organisasi, media dan sponsor untuk
menggunakan foto-foto, film, rekaman, atau catatan lain dari acara ini untuk
tujuan yang sah.
7) Apabila terjadi suatu hal pada saat pelaksanaan Lomba (Cidera) merupakan
tanggung jawab saya pribadi dan tidak akan menuntut pihak panitia
penyelenggara.
8) Saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan adalah benar adanya dan
berdasarkan kartu identitas saya yang valid.
9) Dengan mengirimkan formulir online ini, maka secara otomatis saya
memberikan persetujuan dan menandatangani pernyataan ini.

Medan, 14/02/2024 15:34:53

Hormat saya,

Wiego Dwi Bintoro

Keterangan:
● Pengambilan Kaos Peserta Fun Run Road to PON XXI di:
Tanggal : 21 – 22 Februari 2024
Pukul : 10.00 – 17.00 WIB
Tempat : Halaman Lapangan Parkir Eks. Medan Club
Jl. R. A. Kartini No. 36 Medan.
● Pada saat pengambilan kaos, pesera WAJIB membawa Formulir Pendaftaran.