FORMULIR PENDAFTARAN FUN RUN

A. IDENTITAS PESERTA LOMBA

1 Nomor NIK :
2 Nama Peserta :
3 Jenis Kelamin :
4 Tanggal Lahir :
5 Alamat :
6 Email Aktif :
7 Nomor WA :

B. KONTAK KELUARGA/SAHABAT
1 Nama Lengkap :

2 Hubungan Dengan Peserta :

3 Nomor HP/WA Aktif :

C. PERNYATAAN
1) Saya mengetahui dan memahami, bahwa Fun Run adalah kegiatan berpotensi cedera.
2) Saya tidak harus mengikuti perlombaan Fun Run kecuali saya cukup sehat dan terlatih.
3) Saya setuju untuk mematuhi setiap keputusan panitia resmi perlombaan.
4) Saya menyatakan bahwa saya berada dalam kondisi kesehatan yang baik dan saya telah berlatih
untuk mengikuti perlombaan dengan kategori yang saya pilih.
5) Saya siap menanggung semua risiko yang terjadi pada diri saya di acara ini, termasuk, tetapi tidak
terbatas pada: jatuh, kontak dengan peserta lain, pengaruh cuaca, seperti hujan, panas tinggi dan /
atau kelembaban, lalu lintas dan kondisi jalan, semua risiko dimengerti dan dimaklumi oleh saya.
6) Saya memberikan izin kepada panitia, organisasi, media dan sponsor untuk menggunakan foto-foto,
film, rekaman, atau catatan lain dari acara ini untuk tujuan yang sah.
7) Apabila terjadi suatu hal pada saat pelaksanaan Lomba (Cidera) merupakan tanggung jawab saya
pribadi dan tidak akan menuntut pihak panitia penyelenggara.
8) Saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan adalah benar adanya dan berdasarkan kartu
identitas saya yang valid.
9) Dengan mengirimkan formulir online ini, maka secara otomatis saya memberikan persetujuan dan
menandatangani pernyataan ini.

Medan, Februari 2024

Hormat saya,

<<NAMA PESERTA LOMBA>>

FOTO KTP / KARTU PELAJAR

Keterangan:
 Pengambilan Kaos Peserta Fun Run Road to PON XXI di:
Tanggal : 21 – 22 Februari 2024
Pukul : 10.00 – 17.00 WIB
Tempat : Halaman Lapangan Parkir Eks. Medan Club
Jl. R. A. Kartini No. 36 Medan.
 Pada saat pengambilan kaos, pesera WAJIB membawa Formulir Pendaftaran.