FORMULIR PENDAFTARAN

UNJ CLIMBING COMPETITION

PAS FOTO
SE-JAWA & BALI TAHUN 2021
3x4
18-19 November 2021
Wall Climbing GOR UNJ, Jakarta Timr

1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin : L/P

3 Tempat, Tanggal Lahir :

4 Intansi / Organisasi :

5 Asal Daerah :

6 Nomor Handphone (WhatsApp) :

7 Kategori (Lingkari yang dipilih) : 1. Lead Mahasiswa Putra

2. Lead Mahasiswa Putri

3. Lead Usia 14 – 17 Putra

4. Lead Usia 14 – 17 Putri

5. Lead Usia 10 – 14 Putra

6. Lead Usia 10 – 14 Putri

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bermaksud mendaftarkan diri dalam
UNJ Climbing Competition Se-Jawa & Bali Tahun 2021. Saya bersedia mematuhi
peraturan selama rangkaian kompetisi berlangsung. Informasidalam formulir ini saya
tulis dengan sebenar-benarnya. Terimakasih,

....................., ..... Desember 2021

Menandatangani,

(........................................)
 SYARAT DAN KETENTUAN
UNJ CLIMBING COMPETITION (UCC)
TAHUN 2021

A. Syarat Umum Kompetisi :

1. Peserta mematuhi Protokol Kesehatan (PROKES) sesuai dengan anjuran
Pemerintah, antara lain :
a. Memakai masker saat berada di area Kompetisi
b. Mencuci tangan saat setelah bersentuhan
c. Menjaga jarak
d. Memiliki sertifikat Vaksin, minimal vaksin Dosis 1
2. Warga Negara Indonesia
3. Untuk Kategori Mahasiswa dibuktikan dengan Fotocopy KTM / Surat Keterangan
Mahasiswa Aktif
4. Untuk kategori Usia 10 – 17 Tahun dibuktikan dengan Fotocopy Akta Kelahiran / Kartu
Keluarga
5. Peserta wajib mengisi Google Form dan melakukan pendaftaran ulang saat Technical
Meeting
6. Biaya Pendaftaran dibayar terakhir saat masa pendaftaran berakhir, dan juga
melampirkan bukti pembayaran di Google Form.

B. Ketentuan Umum Kompetisi :

1. Tidak terserang penyakit menular.
2. Tidak dalam masa Karantina Covid-19
3. Tidak memakai Doping/Obat kuat atau sejenisnya saat dalam kompetisi
4. Tidak boleh melakukan pelanggaran hukum jenis apapun selama waktu kegiatan
yang akan menganggu jalannya kompetisi.
5. Memahami tentang Safety / keselamatan diri dalam kompetisi panjat tebing
6. Mematuhi apapun keputusan Juri
7. Perlengakapan Pribadi peserta saat perlombaan tidak ditanggung panitia /
penyelenggara. Seperti : Harnest, Chalkbag, Sepatu panjat dan lain-lain yang
bersifat pribadi.
8. Bersedia mematuhi arahan dari panitia
9. Peserta tidak boleh digantikan oleh peserta lain dengan alasan apapun, jika
melanggar akan didisklualifikasi.
10. Peserta wajib mengikuti semua rangkaian kegiatan yang disediakan panitia
11. Peserta wajib hadir saat Techincal meeting, pembukaan dan penutupan kegiatan
12. Peserta pemenang kompetisi wajib hadir saat pemberian hadiah .
13. Atlet PRA-PON & PON t id a k diperbolehkan berkompetisi
14. Ketentuan atau pertanyaan lebih lanjut akan diatur dan disepakati bersama saat
Technical Meeting yang diketahui dengan penandatanganan Berita acara.

C. Hak dan Kewajiban Peserta Kompetisi :

Hak Peserta Kompetisi :
1. Peserta berhak mendapatkan Fasilitas sesuai yang tertera
2. Peserta berhak komplain di waktu yang ditentukan
3. Peserta berhak mendapatkan pertolongan pertama jika terjadi kecelakaan
4. Peserta berhak bertanya dan memberikan saran terkait syarat dan ketentuan
perlombaan saat Technical meeting, namun keputusan tetap di tangan panitia
penyelenggara.
5. Peserta berhak bertanya dan memberikan saran terkait teknis perlombaan yang
dijelaskan oleh juri saat Technical meeting, namun keputusan tetap ditangan juri.
6. Peserta pemenang perlombaan berhak mendapatkan uang hadiah sesuai yang tertera

Kewajiban Peserta Kompetisi :

1. Peserta wajib membaca, mengerti dan mematuhi syarat dan ketentuan yang
ditetapkan oleh panitia.
2. Peserta wajib mengikuti semua rangkaian kegiatan yang disediakan panitia
3. Peserta wajib mematuhi semua keputusan yang dibuat oleh Juri dan Panitia
4. Peserta wajib membayar Penalti jika melanggar syarat dan ketentuan ini.
5. Peserta wajib mengenakan Safety Belay saat melakukan pemanjatan

D. Ketentuan Khusus kompetisi

1. Kategori Lead Mahasiswa Putra
 Berjenis kelamin Laki-laki dibuktikan dengan fotocopy KTP
 Mahasiswa dibuktikan dengan KTM / Surat Keterangan Mahasiswa Aktif
 Atlet PRA-PON & PON tidak diperbolehkan berkompetisi
2. Kategori Lead Mahasiswa Putri
 Berjenis kelamin perempuan dibuktikan dengan KTP
 Mahasiswa dibuktikan dengan KTM / Surat Keterangan Mahasiswa Aktif
 Atlet PRA-PON & PON tidak diperbolehkan berkompetisi
3. Kategori Lead Usia 10 – 17 Tahun Putra
 Berjenis kelamin Laki-laki dibuktikan dengan fotocopy Akta Kelahiran / Kartu
Keluarga
 Atlet PRA-PON & PON tidak diperbolehkan berkompetisi
4. Kategori Lead Usia 10 – 17 Tahun Putri
 Berjenis kelamin perempuan dibuktikan dengan Akta Kelahiran / Kartu Keluarga
 Atlet PRA-PON & PON tidak diperbolehkan berkompetisi
E. Penalti perlombaan
1. Peserta yang tidak mengirimkan bukti pembayaran melalui google form/Contact
person dianggap belum melakukan pendaftaran
2. Peserta tidak dapat dengan alasan apapun meminta biaya pendaftaran kembali
dari panitia/penyelenggara
3. Peserta yang tidak mengikuti/terlambat mengikuti Technical Meeting dan tidak
mengirimkan perwakilan dianggap menerima apapun hasil dari keputusan saat
Technical Meeting.
4. Pemberian hadiah pada pemenang kompetisi tidak boleh diwakili oleh siapapun
5. Peserta yang melakukan pelanggaran hukum yang dapat menganggu
keberlangsungan kegiatandapat didiskualifikasi dari kompetisi.
6. Pemenang kompetisi yang terbukti memakai Doping/obat kuat selama kompetisi
maupun setelah keluar hasil kompetisi dapat dicabut gelar pemenang lombanya
dan hadiah ditangguhkan oleh panitia.
7. Pemenang perlombaan yang dicabut gelar pemenangnya, otomatis tergantikan
oleh peringkat dibawahnya sesuai dengan keputusan juri.
8. Peserta wajib melaksanakan pinalti yang diberikan oleh juri selama pertandingan
terkait teknis pemanjatan, yang dijelaskan oleh juri saat Techinal Meeting.

F. Tentang Kompetisi
1. Timeline kegiatan :
 Pendaftaran peserta : 8 November s.d. 16 Desember 2021
 Techincal Meeting : 17 Desember 2021
 Kegiatan : 18 s.d. 19 Desember 2021
2. Waktu kegiatan : 07.30 WIB s.d. 17.30 WIB
3. Lokasi Kegiatan : Wall Climbing GOR UNJ, Jakarta Timur
5. Biaya Pendaftaran
a. Mahasiswa : Rp85.000,00
b. Usia 14 – 17 Tahun : Rp50.000,00
c. Usia 10 – 13 Tahun : Rp35.000,00
6. Nomer Rekening :
 BNI : 1272436186 a.n. Yanna Ardiyanto
7. Hadiah pemenang
Kategori Mahasiswa Juara 1 Rp1.000.000,00
Juara 2 Rp700.000,00
Juara 3 Rp500.000,00
Kategori Usia 14 – 17 Tahun Juara 1 Rp300.000,00
Juara 2 Rp250.000,00
Juara 3 Rp100.000,00
 Kategori Usia 14 – 13 Tahun Juara 1 Rp200.000,00
Juara 2 Rp150.000,00
Juara 3 Rp100.000,00

8. Rundown kegiatan diberikan saat Technical meeting.

9. Link pendaftaram: https://bit.ly/3E8jSse
10. Contact Person :
 Mahasiswa : Ina 0853-5317-8370
 Usia 14 – 17 Tahun : Yanna 0882-9106-1684
 Usia 10 – 13 Tahun : Irsyad 0822-6472-5379

Demikian syarat dan ketentuan yang dibuat. Diharap dapat dimengerti dan
dipatuhi oleh semua peserta. Atas perhatian Saudara/i kami ucapkan terimakasih.