Formulir Pendaftaran Lomba

Lari

Tanggal Lomba: Minggu, 10 September 2023

Lokasi: Batalyon Infanteri 406/CK
Jam : 06.00 WIB

Informasi Partisipan
Nama Lengkap : Tasurif Khusnatul Banati

Usia : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Email : khusnabnti@gmail.com

Nomor Telepon : 0877 3786 2799

Alamat : Pakembaran Rt.05 / Rw.01 Warungpring,

Pemalang

Ukuran Kaos :M

Kategori : 5k pelajar, 5k umum atau 10k umum

Detil Kontak Darurat

Nama Kontak Darurat : Khaura

Nomor Telepon : 0831 7695 6944

Hubungan dengan Kotak Darurat : Saudara

Informasi Pembayaran
Metode Pembayaran : Cash / Transfer Bank

Saya tidak memiliki kondisi medis atau riwayat medis

yang akan mempengaruhi partisipasi saya dalam acara
ini.

Saya mengakui bahwa lomba lari ini membutuhkan

aktivitas fisik serta ada kemungkinan risiko dan
bahaya.

Saya membebaskan penyelenggara lomba lari untuk

tanggung jawab apa pun jika terjadi kecelakaan,
penyakit atau cedera.

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam

formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.

Saya mengonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik

dan sehat.

Tanda Tangan Partisipan

Tasurif Khusnatul banati

Tanggal Penandatanganan Purwokerto, 7 September 2023