FORMULIR PERMOHONAN HSSE PASSPORT

Data Pribadi

Nama Lengkap: Aldy Umar Faruk

Status: Pekerja

Nopek: 0

Nama Perusahaan: PT. Elnusa Trans Samudra

Tempat/Tanggal Lahir: Bangkalan 16 ferbuari 2000

Alamat KTP: Jl indrakila GG maghfirah no 63

Alamat Domisili: -

(kosongkan jika sama dengan Alamat KTP)

Agama: islam

Nomor Telepon: +62 822-1493-7387

Riwayat Kesehatan

Tinggi Badan/Berat Badan: 171Tb Bb 71

Golongan Darah: -

Catatan Alergi: -

Pelaksanaan MCU terakhir: 27-06-2023

Kontak Dalam Keadaan Darurat
Nama: Nazwa Aulia

Hubungan: istri

Nomor Telepon: +62 852-4836-7970

Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan sebagai bagian dari persyaratan
pengajuan Kartu HSSE Passport serta segala risiko akibat kesalahan data tersebut diatas menjadi
tanggung jawab saya.
Sisi Nubi Field PHM –

AWB. Paradigma Perkasa,

31/10/2023

Pemohon

( Aldy Umar Faruk )