FAKULTAS ILMU KOMUNIKASI DAN BISNIS MEDIA

UNIVERSITAS CIPUTRA
CIPUTRA FILM FESTIVAL 2023: INARA
CitraLand CBD Boulevard, Surabaya, 60219
Jawa Timur - Indonesia
Email: Ciputrafilmfestival@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PESERTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap (Ketua) :
Asal Instansi :
Kategori Film : Dokumenter/ Film Fiksi *coret kata berwarna merah yang tidak perlu

Dalam rangka mengikuti film awarding Ciputra Film Festival “Inara” Tahun 2023, dengan ini
menyatakan bahwa saya sebagai perwakilan tim:

1. Akan mematuhi semua aturan dan tata tertib yang berlaku.

2. Diharapkan mengikuti seluruh rangkaian acara secara offline di Universitas Ciputra
Surabaya.
3. Akan mengikuti screening, community forum, dan awarding dari Ciputra Film Festival
2023.
4. (Bersedia/ Tidak bersedia) untuk memutarkan filmnya di media streaming online dan
sejenisnya ketika dinyatakan berhasil lolos kurasi. (*coret kata berwarna merah yang
tidak perlu)
5. Tidak akan menginput data palsu yang diperlukan untuk pemenuhan dokumen yang
dipersyaratkan. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada
film awarding Ciputra Film Festival 2023 dapat saya pertanggung jawabkan kebenaran
data dan faktanya, maupun cara perolehannya.
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Persetujuan
Peserta ini, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Surabaya, ………………………

Pembuat Pernyataan,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap Ketua)