PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KEBUDAYAAN (KUNDHA KABUDAYAN)

Jalan Cendana 11, Yogyakarta 55166; Telepon (0274) 562628; Faksimile 564945;
Laman https://budaya.jogjaprov.go.id; Posel budaya@jogjaprov.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI PENDANAAN PEMBUATAN FILM 2023
DINAS KEBUDAYAAN (KUNDHA KABUDAYAAN) DIY

Batas Waktu Pengumpulan : 12 Mei 2023, jam 14:30 WIB

Judul Film :

mohon dapat dipastikan judul proyek yang disampaikan,

terkait dengan kebutuhan korespondensi untuk semua dokumen resmi dalam kegiatan ini.

Identitas Pendaftar
Nama Perusahaan/
:
Nama Komunitas
Nama Lengkap
:
(pendaftar)

Pendaftar Bertindak : a. Produser

Sebagai b. Sutradara
*coret yang tidak perlu
** Setiap individu
diperbolehkan hanya
menjalankan satu
fungsi.

Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
Alamat Perusahaan/
:
Nama Komunitas
Kota/Kab :
Provinsi :
Email :

Informasi Film
Informasi teknis terkait film yang akan dibuat

Genre :  Fiksi
* coret yang  Dokumenter
tidak perlu
Format film :
Durasi (menit) : Menit

Rencana
Durasi
Produksi : Hari

Bahasa : * yang akan dipergunakan dalam film

Pemeran : Terkonfirmasi Dalam Permohonan/ Masih Direncanakan
Utama * untuk Bersedia: Konfirmasi:
fiksi
* isi nama 1. 1. 1.
aktor/aktris 2. 2. 2.
pemeran 3. 3. 3.

Logline
:
(maksimal 3
baris)

Informasi Pembiayaan
Informasi teknis terkait proyek film yang akan dibuat

Total Anggaran : Rp (isi dengan angka)

Harap dilampirkan rincian rencana pembiayaan

Petugas Administrasi
Untuk keperluan penyelesaian administrasi anggaran
Nama Lengkap :
Nomor Telepon :
Nomor Hp :
Alamat :
Email :

Informasi Contoh Karya Film Sebelumnya

Contoh karya/ showreel dapat dikirimkan dalam bentuk online / Link

Alamat dapat diakses di : Link.............. Aplikasi..................

Tanda Tangan Pendaftar

....................................................., ............,............................., 2023

Tanda Tangan
........................................................................................................
Nama terang
Gunakan hurup .......................................................................................................
balok
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS KEBUDAYAAN (KUNDHA KABUDAYAN)

Jalan Cendana 11, Yogyakarta 55166; Telepon (0274) 562628; Faksimile 564945;
Laman https://budaya.jogjaprov.go.id; Posel budaya@jogjaprov.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ..................................................
No KTP : ..................................................
Alamat : ..................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Saya setuju dan sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan mekanisme yang ada
2. Saya sanggup menyelsaikan administrasi, membuat laporan pertanggungjawaban baik
fisik atau keuangan dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Kebudayaan DIY
3. Saya bertanggungjawab penuh terhadap seluruh penyelenggaraan kegiatan Kompetisi
Pendanaan Pembuatan Film sesuai dengan rencana kerja.
4. Saya bersedia mengembalikan seluruh pendanaan produksi dan diproses secara
hukum apabila tidak bisa menyelesaikan produksi film .

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ....,.....................,2023
Hormat Saya
Materi
10.000

................................................