Form Pengajuan

LAMONGAN
Wilayah

No. calon pelanggan

TOKO KARYA TANI
Nama calon pelanggan
AGUS DARMAWAN
Nama pemilik
LAMONGAN, 07-05-1986
Tempat dan tanggal lahir
KAWIN
Status pernikahan
DS DIBEE RT.13 RW.05 KEC. KALITENGAH, KAB.LAMONGAN
Alamat toko
DS DIBEE RT.13 RW.05 KEC. KALITENGAH, KAB.LAMONGAN
Alamat domisili
085706089787
No. HP

R Foto KTP R Foto NIB R Foto SITTU SIUP R Foto NPWP R Foto pemilik
Kelengkapan data
R Foto kantor atau toko ☐ Geo tag ☐ Lainnya: ………………...
2024
Tahun bergabung
Mulai 2013
Lama usaha
3-4 MILYAR
Omset per tahun
ERTIGA GL (170 JT)
Kendaraan
750 JT
Rumah/toko 1
Data & kisaran
nilai aset 300 JT
Rumah/toko 2
1 MILYAR (1HA)
Tanah/sawah
Plenum ( 200 jt)
Produk 1
Proxicarb (550 JT)
Produk 2
Pupuk NPK (1 M)
Produk 3
Mano Calbor (500 JT)
Produk 4
Noxone (300 JT)
10 produk Produk 5
unggulan & nilai Aldes (500 JT)
Produk 6
omset per tahun
Desanto (600 JT)
Produk 7
Turmadan (300 JT)
Produk 8
Raung 480 SL (600 JT)
Produk 9
Gramaxon 300 SL ( 150 JT)
Produk 10

1
 Form Pengajuan

KEC KALITENGAH & KARANGGENENG KAB LAMONGAN

Daerah kanvas

Usaha lain di luar toko pertanian &

omset per tahun

Kegiatan organisasi

Asuransi yang dimiliki

TRANSFER & BG
Metode pembayaran

Fasilitas pinjaman

Proxicarb 525 SC (80 Jt)

Plenum (200 Jt)
Rajaxone (100 Jt)
Herbagon (150 jt)
Pupuk Mutiara (300 jt)
Nilai stok gudang
(nama/merek dan nilai barang)

Rp. 99.000.000
Limit yang diajukan

Keterangan:
1. Jika limit yang diajukan lebih dari Rp100.000.000 sampai Rp999.999.999 (di bawah satu miliar
rupiah), maka wajib menyertakan surat jaminan pribadi.
2. Jika limit yang diajukan ≧ Rp 1.000.000.000 (sama dengan atau di atas satu miliar rupiah), maka
wajib menyertakan jaminan aset dalam bentuk sertifikat tanah dan bangunan, BPKB, maupun surat
berharga lainnya.

Area Sales Supervisor Regional Sales Manager Pemilik

Materai
Rp10.000

Nama: Fathan Edi Purwanto Nama: Robi Irianto Nama: