Jabatan : Pimpinan Pondok Alamat : Jl. Hasanudin RT/RW 004/005 Kel. Selosari Kec/Kab. Magetan Menerangkan bahwa Santri berikut :
Nama : Pandewa Abdee Negara
NISN : 0038027183 Tempat, Tanggal lahir : Magetan, 29 Agustus 2004 Nama Orangt Tua : Kusnun Nur Rohman Alamat : Ngariboyo RT/RW 008/003 Kec. Ngariboyo, Kab. Magetan
Menerangkan bahwa santri tersebut telah menyelesaikan setoran hafalan 30 Juz.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar digunakan sebagaimana mestinya.