EKA TJIPTA FOUNDATION

SEKOLAH DASAR EKA TJIPTA HANAU

Alamat : Jalan. Jenderal Sudirman Sampit – Pangkalan Bun Km.135 Pondok 3 Perkebunan Hanau Desa Derangga
Kec. Hanau Kab. Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah Kode Pos 74271 Email: sdekatjipta_hanau@yahoo.co.id

Nomor : 421.1/ 0303/ SD ET-HNAE/ VIII/ 2023

Perihal : Perizinan mengikuti kuliah di Universitas Terbuka (UT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Estiandi Siswo Widodo, S.Pd.Gr
NIP/NUPTK : 9458770671130063
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Eka Tjipta Hanau

Memberikan izin kepada:

Nama : Dwi Wahyuni Puspaningtyas, S.Pd

NIP/NUPTK : 0839766667130202
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Guru Mapel
Status Kepegawaian : GTY

Untuk mengikuti pendidikan persamaan tingkat Sarjana (S1) program studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar
(PGSD) di Universitas Terbuka (UT) untuk tahun ajaran 2023/ 2024 dan apabila diterima menjadi mahasiswa,
bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses pendaftaran yang sedang berlangsung sebelum perkuliahan dimulai;
2. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan proses perkuliahan hingga selesai
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seruyan, 14 Agustus 2023

Kepala Sekolah

Estiandi Siswo Widodo, S.Pd.Gr

NIK. 23072