Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN

AKSES WEBSITE KHUSUS Div.IT


Nomor : /WBT/ / / 20….

A. DATA PEMOHON :
Nama : Nik : Unit Organisasi Telpon / Email:

B. DAFTAR WEBSITE :

C. URAIAN KEPERLUAN AKSES :

D. TANDA TANGAN :

Bandung, Atasan User,


Pemohon. Mgr

------------------- -------------------
Nama/Nik : Nama/Nik :

IT Support, IT Execution,
Mgr Mgr

------------------- -------------------
Nama/Nik : Nama/Nik :

Anda mungkin juga menyukai