MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BADAN PERADILAN UMUM

PENGADILAN TINGGI PALEMBANG
PENGADILAN NEGERI LUBUKLINGGAU
Jalan Depati Said Nomor 1, Kelurahan Sidorejo, Kecamatan Lubuklinggau Barat II
Kota Lubuklinggau, Sumatera Selatan 31616. www.pn-lubuklinggau.go.id,
pn.lubuklinggau@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH SEBAGAI TERPIDANA
Nomor : 54/SK/HK/01/2024/PN Llg

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Lubuklinggau menerangkan bahwa:

Nama : Samsudin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bangun Rejo, 03 Mei 1978
Alamat : Dusun VI Rt.01 Rw 00 Desa Bangun Rejo Kecamatan Suka
Karya Kabupaten Musi Rawas
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas atau Sekolah Menengah Kejuruan /
Sederajat

Berdasarkan hasil pemeriksaan Register Perkara Pidana Pengadilan, menerangkan bahwa

yang bersangkutan:
a. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
b. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri
yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
Bahwa surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan perangkat desa, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keterangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 22 Januari 2024
Ditandatangani secara
elektronik oleh
Wakil Ketua Pengadilan
Negeri Lubuklinggau

ACHMAD SYARIPUDIN