SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat,Tgl Lahir :
Alamat :

No. Telepon :
Pekerjaan :
No. KTP :
Untuk selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengambil BPKB atas kendaraan sebagai berikut:

Merk : Honda
Type :
Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. Polisi :

Dari PT. Mitra Pinasthika Mustika, yang berkedudukan di Jakarta, melalui kantor cabangnya di
Ponorogo, Jl. Sukarno Hatta 339 Keniten Ponorogo.

Selanjutnya untuk keperluan di atas, maka Penerima Kuasa diberi kuasa, hak dan wewenang penuh
oleh Pemberi Kuasa untuk menghadap di hadapan pejabat PT. Mitra Pinasthika Mustika yang
berwenang, meminta dan mengambil BPKB dan menandatangani surat tanda terima dan/ atau surat-
surat lain yang diperlukan serta melakukan perbuatan lain yang dipandang perlu dan baik menurut
Penerima Kuasa guna tercapainya maksud pemberian kuasa ini.
Satu dan lain hal, atas pemberian surat kuasa ini, dengan ini pula Pemberi Kuasa melepas haknya
untuk mengambil BPKB tersebut di kantor PT. Mitra Pinasthika Mustika serta membebaskan PT.
Mitra Pinasthika Mustika tersebut dari segala tuntutan baik secara pidana maupun perdata dari pihak
manapun.

Demikian Surat Kuasa ini diberikan dengan ketentuan tanpa hak subtitusi serta dapat dipergunakan
seperlunya.

Ponorogo,
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

TTD+Materai Rp.10000,-

(…...............................) (….............................)