Form SK Psaj

SURAT KEPUTUSAN
PENYELENGGARA
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
( PSAJ )
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
(SDLB)
SLB SEMESTA LLHUARRR BIASA
KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Komplek Kampung Merdeka Desa. Kedungmaling-Sooko-Kab. Mojokerto 087852154436
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SLB SEMESTA LLHUARRR BIASA KABUPATEN MOJOKERTO
Nomor : 260/S.KEP/SLB.S/IV/2024
TENTANG
Penyelenggaraan dan Pembentukan Panitia, Pengawas Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
SDLB
Tahun Pelajaran 2023/2024
Di SLB Semesta Llhuarrr Biasa Kab. Mojokerto
Menimbang : 1. Bahwa Penilaian Sumatif Akhir Jenjang SDLB tersebut dapat
diselenggarakan dengan sebaik–baiknya, tertib, lancar serta aman,
maka dipandang perlu menetapkan Panitia dan Pengawas Ujian.
2. Bahwa untuk memperlancar mekanisme kerja panitia perlu
diterbitkan Surat Keputusan Kepala sekolah.
Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor
78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301).
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4496; sebagaimana diubah
dengan Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2013 nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5410); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara 45 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5670 tanggal 6 Maret 2015);
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 21 Tahun
2016 tentang Standar Isi untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 37 Tahun 2018
tentang perubahan atas peraturan menteri pendidikan dan
kebudayaan nomor 24 tahun 2016 tenyang kompetensi inti dan
kompetensi dasar pelajaran pada pendidikan dasar dan pendidikan
menengah kurikulum 2013;
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 tahun 2019
tentang Ujian yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan dan
Ujian Nasional;
6. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 719/P/2020
Tentang Pedoman Pelaksanaan Kurikulum Pada Satuan Pendidikan
dalam Kondisi Khusus
7. Prosedur Operasional Standar (POS) Penilaian Sumatif Akhir
Jenjang ( PSAJ ) PK-PLK tahun pelajaran 2023/2024.
Memperhatikan : 1. Program Tahunan dan Program Kegiatan Semester II Tahun

Pelajaran 2023/2024
2. Pedoman Teknisi Penyelenggaraan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
Tahun Pelajaran 2023/2024
3. Rapat Dewan Guru SLB Kabupaten Mojokerto
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Panitia dan Pengawas Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
SDLB Tahun Pelajaran 2023/2024 dengan susunan Panitia dan
Pengawas Ujian tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Kepada mereka yang namanya tercantum dalam keputusan ini wajib
melaksanakan tugasnya dengan sungguh-sungguh dan penuh
tanggungjawab.
Ketiga : Tugas-tugas Panitia dan Pengawas Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
adalah :
1. Menerima Pedoman Teknis dan panduan dari
2. Membuat naskah Ujian
3. Menyusun anggaran pembelajaran.
4. Menyiapkan administrasi
5. Melaksanakan kegiatan ujian
6. Mengamankan pelaksanaan ujian
7. Mengendalikan waktu ujian
8. Membuat laopran pelaksanaan ujian
Keempat : Sumber dana RAPBS, APBD, APBN dan sumber lain yang sah.
Kelima : Hal-hal lain yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur
kemudian.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan keputusan ini dan
apabila di kemudian hari ada kekeliruan akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal, 24 April 2024
Kepala SLB Semesta Llhuarrr Biasa
Selaku Penanggung Jawab
NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

Lampiran : SK Kepala SLB Semesta Llhuarrr Biasa
Nomor : 260/S.Kep/SLB.S/IV/2024
Tanggal : 24 April 2024
Tentang : SUSUNAN PANITIA DAN RINCIAN TUGAS
No Jabatan
Nama Jabatan Jenis Tugas
. Panitia
1. Nakhla Maulidiyah, Kepala. SLB Penanggung 1. Menyusun Panitia Ujian
S.Pd. Semesta Jawab 2. Memonitor persiapan , pelaksanaan
Llhuarrr Biasa dan pembuatan Laporan Ujian
2. Siti Azizatul Guru Ketua 1. Bertanggung jawab pada
Maghfiroh, S.Pd. I. pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir
Jenjang
2. Memberikan informasi, pengarahan,
dan petunjuk teknis tentang
pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir
Jenjang
3. Menyiapkan dan menggandakan
naskah Penilaian Sumatif Akhir
Jenjang
4. Menyimpan dan mengamankan
naskah yang diujikan.
5. Menyiapkan tempat/ruang ujian
2. 1. Atma Risanti S. Pd. Guru Sekretaris I Menyiapkan administrasi PSAJ antara
2. Irma Virnanda Guru Sekretaris II lain :
1. SK Penyelenggara
2. Membuat daftar hadir pengawas dan
peserta.
3. Membuat berita acara pelaksanaan
ujian
4. Menyiapkan blanko nilai ujian baik
tulis maupun praktik
5. Menyiapkan nomor ruang, nomor
bangku dan no.peserta.
6. Menyiapkan tata tertib pengawas dan
peserta.
4. Yuni Alifianti, S. Pd Guru Bendahara 1. Menerima dan mengeluarkan
keuangan ujian.
2. Membuat laporan keuangan
5. Lailatur Rosyidah. Guru Dokumentasi Mendokumentasikan setiap kegiatan
dalam PSAJ
Mojokerto, 24 April 2024
Kepala Sekolah
SLB Semesta Llhuarrr Biasa
Selaku Penanggung Jawab
SURAT TUGAS
Nomor :261/S.Kep/SLB.S/IV/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SLB Semesta Llhuarrr Biasa selaku Penanggung
Jawab Penilaian Sumatif Akhir Jenjang SDLB Tahun Pelajaran 2023/2024 di SLB Semesta
Llhuarrr Biasa kabupaten Mojokerto :
Nama : NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd.
NIP. : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Memberi tugas kepada Nama - nama guru sebagaimana terlampir sebagai Pengawas Ruang
pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang SDLB Tahun Pelajaran 2023/2024 di SLB
Semesta Llhuarrr Biasa terhitung mulai tanggal 29 April 2024 s/d 03 Mei 2024.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala SLB Semesta Llhuarrr Biasa
NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd.

Lampiran :-
Nomor :-
Tanggal : 24 April 2024
DAFTAR PENGAWAS PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ) SDLB

SLB SEMESTA LLHUARRR BIASA MOJOKERTO
NO. NAMA NIP
1. SULISTIYOWATI, S.Pd. -
2. ATMA RISANTI, S.Pd. -

ERIS WAHYU SETIA NENGRUM,
3. -
S.Pd.
4. LINDAH LUTFIATI NINGSIH, S. Pd -
5. EDI KUSUMA WIJAYA, S. Pd -
6. TRI DIAN YULIATIN -

Kepala Sekolah

JADWAL PENGAWAS
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG SDLB
N Koordinator
Hari, tanggal Waktu Mata pelajaran
O Pengawas
Senin, 13 Mei 07.30 – 09.30 Pend. Agama dan Budi pekerti Eris Wahyu Setia
1
2024 10.00 – 12.00 PPKn Nengrum , S.Pd.
Selasa, 14 Mei 07.30 – 09.30 Bahasa Indonesia
2 Atma Risanti, S. Pd
2024 10.00 – 12.00 Matematika
Rabu, 15 Mei 07.30 – 09.30 Ilmu Pengetahuan Alam
3 Sulistiyowati, S.Pd.
2024 10.00 – 12.00 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SLB SEMESTA LLHUARRR BIASA
TENTANG
PENGANGKATAN KEPANITIAAN
PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ)
Dengan mengucapkan Bismillahirrohmanirrohim, Kepala SLB Semesta Llhuarrr Biasa Sooko
Mojokerto setelah :
Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar proses belajar mengajar dan tata
kerja di SLB Semesta Llhuarrr Biasa Sooko Mojokerto, maka kami perlu
mengangkat Kepanitiaan Pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
(PSAJ) Tahun Pelajaran 2023/2024.
Mengingat : 1. UU Nomor 2 Tahun 1989
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990
Memperhatikan : Hasil Musyawarah seluruh pengurus dan komite SLB Semesta Llhuarrr
Biasa Sooko Mojokerto pada 24 April 2024
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Nakhla Maulidiyah, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 21 September 1992
: Alamat : Jl Raya Lengkong II Trowulan
sebagai : Penanggung Jawab Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kedua : Yang bersangkutan harus betanggung jawab atas pelaksanaan Penilaian
Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) Tahun 2023/2024
Ketiga : Apabila ada keleiruan dalam keputusan ini akan dibetulkan semestinya
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 24 April 2024
Kepala Sekolah
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :262/S. Kep/SLB.S/IV/2024
TENTANG
PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ)
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Siti Azizatul M, S. Pd. I
: Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 24 Maret 1993
: Alamat : Pakem Wetan Panggih Trowulan
sebagai : Ketua Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kedua : Yang bersangkutan harus selalu menjaga koordinasi kepanitiaan atas
pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) Tahun 2023/2024
Kepala Sekolah
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :262/S. Kep/SLB.S/IV/2024
TENTANG
PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Atma Risanti, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 22 Mei 1998
: Alamat : Tunggalpager Mojosari Mojokerto
sebagai : Sekretaris I Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kedua : Yang bersangkutan harus selalu menjaga koordinasi kepanitiaan atas
pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) Tahun 2023/2024
Kepala Sekolah
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 262/S. Kep/ SLB.S/IV/2024
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Irma Virnanda
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 30 Juli 2004
: Alamat : Gumul Mojorejo Kemlagi Mojokerto
sebagai : Sekretaris II Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kedua : Yang bersangkutan harus selalu menjaga koordinasi kepanitiaan atas pelaksanaan
Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) Tahun 2023/2024
Kepala Sekolah
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Lailatur Rosyidah
: Tempat / Tgl Lahir : Jombang,08 Juli 1993
: Alamat : Kedungmaling Sooko Mojokerto
sebagai : Alih Dokumentasi Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kedua : Yang bersangkutan bertanggung atas Dokumentasian pelaksanaan Penilaian
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 263/S. Kep/SLB.S/IV/2024
TENTANG
PENGAWAS PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
Mojokerto setelah :
mengangkat Pengawas Pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
Memutuskan
Menetapkan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Sulistiyowati, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 09 Nopember 1980
: Alamat : Wringinrejo Sooko Mojokerto
sebagai : Pengawas Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kedua : Yang bersangkutan bertanggung jawab atas pengawasan pelaksanaan Penilaian
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Menetapkan
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto,22 Mei 1998
: Alamat : Tunggal Pager Mojosari Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Tri Dian Yuliatin
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 08 Juli 1988
: Alamat : Ngingas Bangsal Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Edi Kusuma Wijaya, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 17 April 1992
: Alamat : Beloh Trowulan Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PENGAWAS PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
Mojokerto setelah :
mengangkat Korektor Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) Tahun
Pelajaran 2023/2024.
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : St. Azizatul Maghfiroh, S. Pd. I
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 24 Maret 1993
: Alamat : Panggih Trowulan Mojokerto
Kedua : Yang bersangkutan bertanggung jawab dalam mengoreksi lembar jawaban
peserta didik Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) Tahun 2023/2024
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PENGAWAS PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Lindah Lutfiati Ningsih, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 31 Agustus 1992
: Alamat : Watesumpak Trowulan Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
KOREKTOR PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Sulistiyowati, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 09 Nopember 1980
: Alamat : Wringinrejo Sooko Mojokerto
sebagai : Korektor Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2023/2024
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 22 Mei 1998
: Alamat : Tunggal Pager Mojosari Mojokerto
Ketiga : Apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan semestinya
Keempat : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Tri Dian Yuliatin
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto. 08 Juli 1988
: Alamat : Ngingas Bangsal Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 264/S. Kep/ SLB.S/II/2024
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Lindah Lutfiati Ningsih, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 31 Agustus 1992
: Alamat : Watesumpak Trowulan Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Siti Azizatul Maghfiroh, S. Pd. I
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 24 Maret 1993
: Alamat : Panggih Trowulan Mojokerto
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Yuni Alifianti, S. Pd
: Tempat / Tgl Lahir : Malang, 10 Juni 1983
: Alamat : Karangrejo Pasuruan
Kepala Sekolah

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
Mojokerto setelah :
Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Mengangkat seorang bernama : Totok Rianto
: Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 03 Januari 1977
: Alamat : Pareng Paspanglagah Banyuwangi
Kepala Sekolah

DAFTAR PESERTA
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ) SDLB
NOMOR
NAMA PESERTA L /P TEMPAT TANGGAL LAHIR
Urut NISN
1 0092056899 Ahmad Nur Nizham Fahmi L Kediri, 26 Pebruari 2002

2 0094742896 Dita Febri Ratnadewi P Mojokerto, 01 September 2003
3 0101995041 Dzakiyah Khayla Putri Wibowo P Mojokerto, 09 Agustus 2006
4 0102063009 Dzakwan Naufal Putri Wibowo L Mojokerto, 15 Nopember 2004
5 0129613114 Elok Nur Maghfiroh P Mojokerto, 01 Januari 2005
6 0113423320 Firman Syah Wardana L Mojokerto, 10 Agustus 2008
7 0105249114 Johan Azriel Fernando L Sleman, 17 Mei 2003
8 0079962173 Muhammad Fawaiqil Fauzi L Mojokerto, 26 Mei 2008
9 0116733316 Muhammad Reza Abdiyah L Mojokerto, 10 Nopember 2004
10 0102650951 Poppy Octavia P Mojokerto, 15 Nopember 2004
11 3981019404 Ririn Sugiarti P Mojokerto, 01 Pebruari 1998
12 0123834166 Veshya Inta Riska Sari P Mojokerto, 24 April 2007
13 0106826609 Vino Aldi Saputra L Mojokerto, 21 Mei 2005

Mengetahui
Kepala Sekolah Ketua Panitia Penyelanggara
SLB Semesta Llhuarrr Biasa Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ)
NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

DENAH RUANG I
PENGAWAS PENGAWAS
NO PESERTA NO PESERTA
2-24-0512-0008-B-1 2-24-0512-0008-B-11
Achmad Faisal Sumadi Renata Meysila
2-24-0512-0008-B-9 2-24-0512-0008-A-5
Praditia Ramadhan Fadila Ainurrohamah

Mengetahui

DENAH RUANG II
PENGAWAS PENGAWAS
2-24-0512-0008-C-10 2-24-0512-0008-C-6
Rahmat Hidayat Muchammad Amirul
Mubin
2-24-0512-0008-C-7 2-24-0512-0008-C-8
Muhammad Hafizha Muhammad Zadit Taqwa
Mardhatillah

Mengetahui

DENAH RUANG III

PENGAWAS PENGAWAS
2-24-0512-0008-C-3 2-24-0512-0008-C-4
Elis Agustina Dafit Candra Firdaus
2-24-0512-0008-C-2 2-24-0512-0008-C-12
Ahmad Nur Hidayatur Yoga Permana
Rusli Dermawan

Mengetahui

JADWAL PELAJARAN
NO Hari, tanggal Waktu Mata pelajaran

07.30 – 09.30 Pend. Agama dan Budi pekerti
1 Senin, 13 Mei 2024
10.00 – 12.00 PPKn
07.30 – 09.30 Bahasa Indonesia
2 Selasa, 14 Mei 2024
10.00 – 12.00 Matematika
07.30 – 09.30 Ilmu Pengetahuan Alam
3 Rabu, 15 Mei 2024
10.00 – 12.00 Ilmu Pengetahuan Sosial

Mengetahui

REKAPITULASI DAFTAR HADIR PESERTA

13 Mei 2024 14 Mei 2024 15 Mei 2024

No Nama Peserta
Jam ke Jam ke Jam ke Jam ke Jam ke Jam ke
1 2 1 2 1 2
1 Ahmad Nur Nizham Fahmi
2 Dita Febri Ratnadewi
3 Dzakiyah Khayla Putri Wibowo
4 Dzakwan Naufal Putri Wibowo
5 Elok Nur Maghfiroh
6 Firman Syah Wardana
7 Johan Azriel Fernando
8 Muhammad Fawaiqil Fauzi
9 Muhammad Reza Abdiyah
10 Poppy Octavia
11 Ririn Sugiarti
12 Veshya Inta Riska Sari
13 Vino Aldi Saputra

Mengetahui

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nakhla Maulidiyah, S. Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Semesta Llhuarrr Biasa
Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) 2024
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah tahun 2011 sebagai
tugas Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun
segala sesuatu yang telah saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut dengan cara
apapun, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak
lain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan – perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya
bersedia dituntut sesuai dengan Undang – undang atau hukum yang berlaku.
Dibuat di : Mojokerto
Pada Tgl : 24 April 2024
Kepala Sekolah
NAKHLA MAULIDIYAH, S. Pd
TATA TERTIB PENGAWAS PSAJ 2024
Tata tertib Pengawas Ruang PSAJ
1. Persiapan PSAJ
a. Tiga puluh (30) menit sebelum ujian dimulai Pengawas Ruang PSAJ
telah hadir di lokasi sekolah/madrasah penyelenggara PSAJ
b. Pengawas Ruang PSAJ menerima penjelasan dan pengarahan dari
Ketua Penyelenggara PSAJ
c. Pengawas Ruang PSAJ menerima bahan PSAJ yang berupa Naskah PSAJ,
LJPSAJ, Amplop LJPSAJ, Daftar Hadir, dan Berita Acara Pelaksanaan PSAJ.
2. Pelaksanaan PSAJ
a. Pengawas Ruang PSAJ masuk ke dalam ruang PSAJ 20 menit sebelu
m waktu pelaksanaan dan memeriksa kesiapan ruang ujian
b. Pengawas Ruang PSAJ meminta peserta PSAJ untuk memasuki ruang PSAJ
dengan menunjukkan kartu peserta PSAJ, dan menempati tempat duduk sesuai
nomor yang telah ditentukan.
c. Pengawas Ruang PSAJ memeriksa setiap peserta PSAJ untuk tida
k membawa tas, buku atau catatan lain, alat komunikasi elektronik,
kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang PSAJ kecuali alat tulis yang akan
dipergunakan.
d. Pengawas Ruang PSAJ membacakan Tata Tertib PSAJ.
e. Pengawas Ruang PSAJ meminta peserta ujian menandatangani Daftar Hadir
PSAJ.
f. Pengawas Ruang PSAJ membagikan LJPSAJ kepada peserta da
n memandu serta memeriksa pengisian identitas peserta PSAJ (nomor
ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum waktu PSAJ
dimulai.
g. Setelah seluruh peserta PSAJ selesai mengisi identitas, Pengawas
Ruang PSAJ membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan
ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan
tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian
h. Pengawas Ruang PSAJ membagikan Naskah Soal PSAJ dengan cara
meletakkan di atas meja peserta PSAJ dalam posisi tertutup (terbalik).
Peserta PSAJ tidak diperkenankan untuk menyentuhnya sampai tanda
waktu PSAJ dimulai.
i. Pengawas Ruang PSAJ mengecek kelengkapan soal PSAJ.
j. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas Ruang PSAJ
mempersilahkan peserta PSAJ untuk mulai mengerjakan soal dan
mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara
menjawab soal.
k. Selama PSAJ berlangsung, Pengawas Ruang PSAJ wajib menjag
a ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian, memberi
peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan, serta
melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang PSAJ.
l. Pengawas Ruang PSAJ dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun
kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal PSAJ yang diujikan.
m. Lima menit sebelum waktu PSAJ selesai, Pengawas Ruang PSAJ memberi
peringatan kepada peserta PSAJ bahwa waktu tinggal lima menit.

n. Setelah waktu PSAJ selesai, Pengawas Ruang PSAJ mempersilakan
peserta untuk berhenti mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan
LJPSAJ dan Naskah Soal PSAJ. Peserta PSAJ dipersilahkan meninggalkan
ruang ujian, setelah pengawas menghitung jumlah LJPSAJ sama
dengan jumlah peserta PSAJ.
o. Pengawas Ruang PSAJ Menyusun secara urut LJPSAJ dari nomor peserta
terkecil, dan memasukkannya ke dalam amplop LJPSAJ disertai dengan
Daftar Hadir Peserta, dan kemudian ditutup dan dilak serta
ditandatangani oleh Pengawas Ruang PSAJ di dalam ruang ujian.
p. Pengawas Ruang PSAJ menyerahkan LJPSAJ dan Naskah Soal
PSAJ kepada Penyelenggara PSAJ Tingkat Sekolah/Madrasah disertai dengan
Berita Acara pelaksanaan PSAJ.

Mengetahui

TATA TERTIB PESERTA PSAJ 2024
Tata tertib Peserta PSAJ :
1. Peserta PSAJ memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas)
menit sebelum PSAJ dimulai.
2. Peserta PSAJ yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti PSAJ
setelah mendapat izin dari ketua Penyelenggara PSAJ Tingkat
Sekolah/Madrasah, tanpa diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta PSAJ dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan
catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
4. Peserta PSAJ membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapPSAJ,
penggaris, dan bolpoin berwarna hitam/biru serta kartu tanda peserta ujian.
5. Peserta PSAJ mengisi Daftar Hadir.
6. Peserta PSAJ mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian
7. Peserta PSAJ mengisi identitas pada LJPSAJ secara lengkap dan benar.
8. Peserta PSAJ yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada
LJPSAJ dapat bertanya kepada Pengawas Ruang PSAJ dengan cara
mengacungkan tangan terlebih dahulu.
9. Selama PSAJ berlangsung, peserta PSAJ hanya dapat meninggalkan ruangan
dengan izin dan pengawasan dari Pengawas Ruang PSAJ, serta tidak
melakukannya berulang kali.
10. Peserta PSAJ yang memperoleh Naskah Soal yang cacat atau rusak,
pengerjaan soal tetap dilakukan sambil menunggu penggantian Naskah Soal.
11. Peserta PSAJ yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak
kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai
menempuh/mengikuti PSAJ pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta PSAJ yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu PSAJ
berakhir tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
13. Peserta PSAJ berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu
ujian.
Mengetahui

DAFTAR KOREKTOR
NO MATA PELAJARAN NAMA KOREKTOR
1 BAHASA INDONESIA Atma Risanti, SPd
2 MATEMATIKA Sulistiyowati, SPd
ILMU PENGETAHUAN ALAM Lindah Lutfiati Ningsih, S. Pd

3
4 PEND. AGAMA DAN BUDI PEKERTI Siti Azizatul Maghfiroh, S. Pd. I
5 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL Yuni Alifianti, S. Pd
6 BAHASA INGGRIS Edi Kusuma Wijaya, S. Pd
7 SENI BUDAYA Tri Dian Yuliatin

Mengetahui

Form SK Psaj

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SK Psaj

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Memperhatikan : 1. Program Tahunan dan Program Kegiatan Semester II Tahun

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

Komplek Kampung Merdeka Desa. Kedungmaling-Sooko-Kab. Mojokerto 087852154436

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd.

DAFTAR PENGAWAS PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ) SDLB

NO. NAMA NIP

2. ATMA RISANTI, S.Pd. -

5. EDI KUSUMA WIJAYA, S. Pd -

6. TRI DIAN YULIATIN -

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd.

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

Komplek Kampung Merdeka Desa. Kedungmaling-Sooko-Kab. Mojokerto 087852154436

Komplek Kampung Merdeka Desa. Kedungmaling-Sooko-Kab. Mojokerto 087852154436

Komplek Kampung Merdeka Desa. Kedungmaling-Sooko-Kab. Mojokerto 087852154436

Komplek Kampung Merdeka Desa. Kedungmaling-Sooko-Kab. Mojokerto 087852154436

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd.

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd.

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd

1 0092056899 Ahmad Nur Nizham Fahmi L Kediri, 26 Pebruari 2002

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

DENAH RUANG III

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

NO Hari, tanggal Waktu Mata pelajaran

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

REKAPITULASI DAFTAR HADIR PESERTA

13 Mei 2024 14 Mei 2024 15 Mei 2024

2 Dita Febri Ratnadewi

3 Dzakiyah Khayla Putri Wibowo

4 Dzakwan Naufal Putri Wibowo

5 Elok Nur Maghfiroh

6 Firman Syah Wardana

7 Johan Azriel Fernando

8 Muhammad Fawaiqil Fauzi

9 Muhammad Reza Abdiyah

12 Veshya Inta Riska Sari

13 Vino Aldi Saputra

Mojokerto, 24 April 2024

NAKHLA MAULIDIYAH, S.Pd St. AZIZATUL MAGHFIROH, S. Pd.I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

TATA TERTIB PENGAWAS PSAJ 2024