PROPOSAL

BANTUAN PUPUK, OBAT-OBATAN

UNTUK TANAMAN KOPI
DAN
HAND SPRAYER
(Tank semprot elektrik)

KELOMPOK TANI

“SEDERHANA”
DESA : PAJAR BULAN
KECAMATAN : PAJAR BULAN
KABUPATEN : LAHAT
PROPVINSI : SUMATERA – SELATAN
TAHUN : 2017
NO HP : 082175222632
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN PAJAR BULAN
DESA PAJAR BULAN
Pajar Bulan, 05 April 2017

No : 140 / KLPT.PB/ / 2017 Kepada Yth,

Sifat : Penting Bapak Bupati Lahat
Lamp : 1 (satu) berkas Cq.Kepala Dinas Kehutanan dan
Prihal : Permohonan Bantuan Pupuk, Perkebunan Kabupaten Lahat
Obat-obatan untuk tanaman kopi dan Di-
Hand sprayer (Tank semprot) LAHAT

Dengan hormat

Dengan ini kami Kelompok Tani SEDERHANA Desa Pajar Bulan Kecamatan
Pajar Bulan Kabupaten Lahat .

Dengan segala hormat mengajukan Proposal Permohonan Bantuan Pupuk, Obat-

obatan untuk tanaman kopi dan Hand sprayer(Tank semprot Elektrik) Kepada Bapak
Bupati Lahat melalui Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Lahat
dengan harapan adanya Bantuan Pupuk, Obat-obatan untuk tanaman kopi dan Hand
sprayer (Tank semprot elektrik) ini dapat meningkatkan hasil produksi pertanian dan
perkebunan para petani Khususnya di Desa Pajar Bulan Kecamatan Pajar Bulan
Kabupaten Lahat.
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan sbb :
1. Surat Pengajuan permohonan
2. Daftar nama – nama dan KTP/Domisili dari Anggota Kelompok Tani SEDERHANA
3. Struktur Organisasi
4. Surat Keterangan Tanah Lahan Perkebunan Kelompok Tani SEDERHANA

Demikianlah permohonan ini kami buat dan kami sampaikan atas perhatian dan
bantuan Bapak/Ibu kami ucapkan Teraima kasih.

Pajar Bulan, 05 April 2017

Menyetujui Ketua Kelompok Tani

Penyuluh Pertanian Ds Pajar Bulan SEDERHANA

ZULPIKRI ZUKRI
Nip.19720722200701 1 007

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Pajar bulan Kepala UPTD-HUTBUN Kec Pajar Bulan

DEBI SAHERLI PURWANTO

NIP. 196105281989031003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN PAJAR BULAN
DESA PAJAR BULAN

BERITA ACARA MUSYAWARAH KELOMPOK TANI

”SEDERHANA”
Pada hari ini, Selasa Tanggal Lima, April Tahun Dua Ribu Tujuh belas, telah
terjadi Musyawarah Kelompok Tani Yang bertempat di Sekretariat Kelompok Tani di
hadiri oleh Bapak Kepala Desa Pajar Bulan , jumlah peserta hadir sebanyak 15 Orang.

Dengan ini menghasilkan Keputusan Musyawarah sebagai berikut:

1. Susunan kepengurusan Kelompok Tani “SEDERHANA” Desa Pajar Bulan

Kecamatan Pajar Bulan Kabupaten Lahat
2. Daftar hadir peserta rapat terlampir
3. Permohonan Bantuan Pupuk, Obat-obatan Untuk tanaman kopi dan Hand sprayer
( Tank Semprot elektrik) untuk para petani
4. Demikialah hasil Musyawarah Kelompok Tani Ini kami buat dengan azas
musyawarah dan mufakat anggota, agar kirannya Bapak Bupati Lahat melalui Kepala
Dinas Kehutanan dan Perkebunan dapat menindak lanjuti permohonan Bantuan
Pupuk, Obat-obatan Untuk tanaman kopi dan Hand sprayer
( Tank Semprot elektrik) tersebut kami ucapkan terima kasih.

Pajar Bulan , 05 april 2017

Pengurus Kelompok Tani Sederhana

Mengetahui
Penyuluh Pertanian Ketua Sekretaris

ZULPIKRI ZUKRI ARIF PAUZAN,S. Pd

NIP.197207222007011007

Mengetahui
Kepala Desa Pajar Bulan

DEBI SAHERLI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN PAJAR BULAN
DESA PAJAR BULAN
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KELOMPOK TANI
”SEDERHANA”
DESA PAJAR BULAN KECAMATAN PAJAR BULAN
KABUPATEN LAHAT

N
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
O
1 ZUKRI KETUA 1..............
2 ARIF PAUZAN SEKRETARIS 2.............
3 SUDARMANSI BENDAHARA 3..............
4 SUGITO ANGGOTA 4..............
5 ZULPANSI ANGGOTA 5..............
6 GUNAWAN ANGGOTA 6..............
ANGGON
7 ANGGOTA 7..............
GUSTONI
8 M. SAKI ANGGOTA 8..............
9 ASPURI ANGGOTA 9..............
10 SURIADI ANGGOTA 10.............
11 BUDIMAN ANGGOTA 11............
12 DENI SETIAWAN ANGGOTA 12.............
DIDI SANDRI 13............
13 ANGGOTA
WIJAYA
14 MUKSIN ANGGOTA 14..............
15 AMIRSAN ANGGOTA 15............

Mengetahui
Pengurus Kelompok Sederhana
Penyuluh Pertanian
Ketua Sekretaris

ZULPIKRI
ZUKRI ARIF PAUZAN,S. Pd
NIP.197207222007011007

Mengetahui
Kepala Desa Pajar Bulan

DEBI SAHERLI
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK TANI
“SEDERHANA”
Yang bertanda Tangan di bawah ini, adalah :

1. Nama : ZUKRI
2. Umur : 54 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Jabatan : Ketua Kelompok Tani SEDERHANA
5. Alamat : Desa Pajar Bulan Kecamatan Pajar Bulan Kabupaten Lahat
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bersedia mengikuti petunjuk, bimbingan dan persyaratan yang telah ditentukan baik
dari Dinas Kabupaten/Kota maupun Provinsi yang membidangi perkebunan.
2. Bersedia Melengkapi persyaratan administrasi petani penerima bantuan seperti
Permohonan petani perorangan,Pas photo,Surat Kepemilikan Tanah (SKT.Copy
sertepikat,SPH) Phoyo copy KTP/ Surat keterangan penduduk dari Pemerintah
setempat dan Denah Lokasi Rencana Lahan Intensifikasi Tanaman Kopi.
3. Bersedia Membuka Lahan ,Menanam,dan Memelihara sampai Menghasilkan atas
biaya petani itu sendiri
4. Bantuan yang diterima berupa Pupuk, Obat-obatan dan Hand Sprayer (Tank Semprot
Elektrik) harus dibagikan pada petani anggota kelompok.
5. Pupuk, Obat-obatan dan Hand Sprayer (Tank Semprot Elektrik) yang diterima oleh
petani tidak akan diperjual belikan dan atau menyerahkan kepada pihak lain yang
tidak berhak dan akan dimanfaatkan untuk anggota Kelompok tani yang telah
ditetapkan.
6. Apabila ketua Kelompok atau Anggota Kelompok tani memperjual belikan atau
menyerahkan kepada Pihak lain yang tidak berhak maka akan dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.
7. Setiap Pupuk, obat-obatan , dan Hand Sprayer (Tank Semprot Elektrik) yang telah
diserahkan dan diterima petani,harus menanda tangani tanda terima pupuk,obat-
obatan dan Hand Sprayer (Tank Semprot Elektrik) yang diserahkan dan diterima
petani harus menanda tangani tanda terima pupuk, obat-obatan dan Hand Sprayer
(Tank Semprot Elektrik) tersebut dan tidak boleh diwakili/dipalsukan(tanda tangan
harus asli petani penerima).
8. Ketua Kelompok dan anggota Kelompok tani Penerima bantuan bertanggung jawab
atas bantuan tersebut secara hukum.
9. Bersedia membimbing kelompok tani untuk mengikuti ketentuan /petunjuk yang
diberikan oleh propvinsi,Kabupaten /Kota dan petugas pendamping lapangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pajar Bulan , 05 April 2017

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajar bulan Kelompok Tani Danau Limauan

DEBI SAHERLI ZUKRI

 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN PAJAR BULAN
DESA PAJAR BULAN
SURAT KETERANGAN TANAH
NO:140/ /KPB/PB/ 2016

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pajar Bulan Kecamatan Pajar
Bulan Kabupaten Lahat,dengan ini menerangkan :

Nama : M. Saki
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat :Desa Pajar Bulan Kec. Pajar Bulan Kab. Lahat

Benar bahwa yang tersebut diatas :

1. Penduduk dan berdomisili di Desa Pajar Bulan Kecamatan Pajar Bulan

Kabupaten Lahat
2. Mempunyai sebidang Tanah Seluas 1,5 Hektar yang berbatasan dengan :
- Sebelah Utara : Isran
- Sebelah Selatan : Tarmisi
- Sebelah Barat : Irik
- Sebelah Timur : Iril
3. Tanah tersebut merupakan Milik sendiri,tidak termasuk hutan Lindung dan tidak
dalam keadaan sengketa.

Demikianlah surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dengan semestinya.

Pajar Bulan , 05 april 2017

Kepala Desa Pajar Bulan

DEBI SAHERLI
 SURAT PERMOHONAN MENJADI PETANI PESERTA KEGIATAN
INTENSIPIKASI TANAMAN KOPI
PROGRAM PENINGKATAN PRODUKSI DAN PRODUKTIVITAS
TANAMAN PERKEBUNAN
SATKER DINAS PERKEBUNAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kehutan dan
Perkebunan
Kabupaten Lahat
Di -
LAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah,:

Nama : ARIF PAUZAN

Tempat/Tgl Lahir : Pajar Bulan 02 Febuari 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Desa Pajar Bulan Kecamatan Pajar Bulan Kabupaten Lahat

Dengan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Permohonan untuk menjadi

petani peserta kegiatan intensipikasi tanaman Kopi Program Peningkatan Produksi dan
Produktivitas tanaman Perkebunan hingga Tahun Anggaran 2017 dan bersedia serta
sanggup:
1.Bersedia mengikuti petunjuk dari Dinas Perkebunan Kab/kota maupun dari Dinas
Perkebunan Provinsi
2.Bersedia mengikuiti peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3.Bersedia melengkapi persyaratan admnistrasi sebagai berikut :
a. Mengajukan Permohonan Perorangan
b. Pas Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
c. Photocopy KTP /surat keterangan penduduk.domisili
d. Surat kepemilikan tanah ( copy sertipkat,Surat Pengakuan Hak SPH,dan atau Surat
Keterangan tanah (SKT)
e.Pernyataan tentang kesediaan memanfaatkan bantuan .
Sebagai Bahan Pertimbangan disampaikan data-data sbb,:
- Luas Kebun Kopi yang saya miliki seluas 1,5 (satu) Hektar
- Kepemilikan Kebun kopi yang saya miliki (Sertepikat,SPH,SKT)
- Lokasi Letak Kebun :
Ataran / Talang : Air Petai
Desa : Pajar Bulan
Jarak dari Desa : 3 Km
Jumlah Anggota Keluarga : 3 Jiwa
Demikianlah surat permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan dengan seperlunya.

Pajar Bulan, 05 april 2017

Kepala Desa Pajar Bulan Pemohon

DEBI SAHERLI ARIF PAUZAN