PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 445/UKP/PPM/ /2023

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 2023
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
PERAWATAN Ns. SUGIMAN, S.Kep
NIP.19740403 199702 1 002
MOROKAY
1. Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis
lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis,
pemeriksaan penunjang,terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam
pelayanan klinis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Penulisan lengkap Rekam

Medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas.

3. Kebijakan SK Pimpinan Puskesmas Perawatan Morokay No…. tentang

Penyelenggaraan Rekam Medis.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022

tentang Rekam Medis

5. Alat dan bahan 1. Persiapan Alat & Bahan:

a. Masker
b. Gaun pelindung
c. Face shield
d. Sarung tangan
6. Prosedur Langkah – langkah :
1. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
2. Langkah - langkah
a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk.
c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda
vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja
dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien
yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S
(S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien
dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis
hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).
k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan
menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).
l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P
(P=Planning).
m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang
sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi.
n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan
masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom P (P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
tindakan invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan
yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan
konsultasi unit lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di
apotek Puskesmas.
t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai
dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.
 u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran

7. Diagram Alir
memanggil pasien dan menganamnesa awal
menerima mempersilahkan pasien pasien.
rekam medis masuk.
dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda – tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.
tanda – tanda vital pasien
di dalam RM pasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda – tanda lanjutan terkait dengan
meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan
tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam
pasien dalam kolom S medis di kolom S

menuliskan rencana mengidentifikasi masalah melakukan pemeriksaan

terapi dalam rekam kesehatan/ diagnosa fisik terhadap pasien dan
medis di kolom P pasien dan menulis hasil menulis hasil di rekam
(P=Planning). dalam rekam medis di medis dalam kolom O
kolom A (A=Assessment). (O=Obyektif).

menjelaskan kepada melakukan terapi sesuai menentukan rencana

pasien mengenai masalah dengan yang tindakan untuk pasien
kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah
dialami pasien dan yang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli lain jika pasien dan mengevaluasi menandatangani
memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika
unit lain. ada tindakan invasive
atau pembedahan.

menyerahkan
RM pasien
menuliskan resep dan melakukan asuhan kepada petugas
meminta pasien untuk keperawatan/kebidanan pendaftaran
menebus resep di apotek sesuai dengan kasus
Puskesmas. pasien dan ditulis dalam
rekam medis.

8. Unit terkait Semua Unit Pelayanan Klinis

9. Hal-hal yang Riwayat penyakit lain pasien

perlu diperhatikan
10. Rekam Historis Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1.
2.