LAPORAN PELAYANAN OBAT UNTUK PESERTA JKN DI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Rumah Sakit : RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA AISYAH
Tipe Rumah Sakit : C
Alamat Rumah Sakit : JLN. RE. MARTADINATA NO.200B CIPEDES-TASIKMALAYA
Kabupaten / Kota : TASIKMALAYA
Provinsi : JAWA BARAT
Nama Ka. Instalasi Farmasi : Apt. Firman Taufik Baharsyah, S.Farm
Jumlah Apoteker : 1 (SATU)
No. Telepon / HP : O83830453543
Bulan* : JULI-SEPTEMBER
Tahun : 2023

Nama Obat Jumlah Jumlah Penggunaan

No. Bentuk Sediaan Kekuatan Stok Awal
Generik Bermerek Penerimaan Rawat Jalan Rawat Inap Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 CEFTRIAXON 1 GR INJ BIOXON INJ VIAL 1 GR 1440 1440 0 998 998
2 CEFOTAXIME 1 GR INJ RYCEF INJ, LAPIXIME INJ VIAL 1 GR 960 960 0 760 760
3 CEFIXIME 200 MG TAB CEPTIK 200 MG TABLET 200 MG 2400 2400 1200 1200 2400
4 CEFIXIME 100 MG TAB CEPTIK 100 MG KAPSUL 100 MG 1200 1200 600 600 1200
5 FOLIC ACID 400GR - TABLET 400 MG 1000 1000 700 300 1000
6 CALCIUM LAKTATE - TABLET 500 MG 1000 1000 700 300 1000
7 MEROPENEM 1GR INJ MEROTIK 1 GR INJ VIAL 1 GR 60 60 0 46 46
8 OXYTOCIN INJ SANTOCYN INJ AMPUL 10 IU 200 200 0 89 89
9 METHYLERGOMETRIN TAB BLEDSTOP TAB TABLET 125 MCG 500 500 200 300 500
10 METHYLERGOMETRIN INJ BLEDSTOP INJ AMPUL 0,2 MG 200 200 0 98 98
11 ISONIAZID 300MG - TABLET 300 MG 1200 1200 850 350 1200
12 RIFAMPISIN 450MG - KAPSUL 450 MG 1200 1200 760 440 1200
13 GENTAMYCIN SALEP DIGENTA CRM TUBE 10 GR 200 200 94 106 200
14 GENTAMYCIN INJ - AMPUL 40 MG 200 200 83 117 200
15 ASAM TRANEXAMAT 500 MG TAB KALNEX 500 MG TAB TABLET 500 MG 1200 1200 890 310 1200
16 METRONIDAZOLE 500MG KAP TRICHODAZOLE 500MG KAP KAPSUL 500 MG 1200 1200 650 550 1200
17 ASAM TRANEXAMAT 100MG INJ - AMPUL 100 MG 500 500 0 250 250
18 ASAM TRANEXAMAT 50MG INJ AMPUL 50 MG 200 200 0 120 120
19 AMPICILLIN 1GR INJ - VIAL 1 GR 300 300 0 189 189
20 PARACETAMOL INF OTTOPAN INFUS BOTOL 1 GR/100 ML 360 360 0 198 198
21 METRONIDAZOLE INF TROGYL INFUS BOTOL 0,5 GR/100 ML 120 120 0 97 97
22 DOMPERIDONE TAB GERDILIUM TABLET 10 MG 300 300 120 180 300
23 ASAM MEFENAMAT 500MG MEFINTER 500MG TABLET 500 MG 1000 1000 876 124 1000
24 PARACETAMOL 500 MG TAB SANMOL TAB TABLET 500 MG 120 120 87 33 120
25 PARACETAMOL SYR SANMOL SYR BOTOL 120 MG 120 120 76 44 120
26 CEFIXIME SYR CEFILA DS BOTOL 100 MG 120 120 98 22 120
27 AMBROXOL 30 MG TAB - TABLET 30 MG 1000 1000 760 240 1000
28 TRIAMCINOLON TAB TRILAC 10 MG TAB TABLET 10 MG 1000 1000 560 440 1000
29 CETIRIZINE TAB INTRIZIN 10 MG TAB TABLET 10 MG 1000 1000 789 211 1000
30 TRAMADOL INJ FORGESIC INJ AMPUL 50 MG 1000 1000 750 250 1000
Keterangan :
*Pengumpulan data perbulan, selama periode triwulan:

1. Tahun 2023, (bulan_JULI - bulan_SEPTEMBER) Kolom 1 : Nomor urut

mohon diisi nama bulannya sesuai rentang bulan
yg diminta
Kolom 2 dan 3 Nama obat, ditulis dengan nama kandungan zat aktif di kolom generik apabila tersedia produk generiknya,
:
atau ditulis dengan nama dagangnya di kolom bermerek apabila tersedia produk bermereknya
Kolom 4 : Bentuk sediaan (tablet, sirup, kaplet, dll)
Kolom 5 : Kekuatan (dalam mg, mg/mL, UI, dll) (dalam satuan unit terkecil)
Kolom 6. : Jumlah stok awal periode pelaporan (dalam satuan unit terkecil)
Kolom 7 : Jumlah total penerimaan obat dari awal sampai dengan akhir triwulan periode pelaporan (dalam satuan unit terkecil)
Kolom 8 : Jumlah penggunaan obat di Layanan Rawat Jalan dan IGD (dalam 1 periode pelaporan, dalam satuan unit terkecil)
Kolom 9 Jumlah penggunaan obat di Layanan Rawat Inap mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
:
(dalam 1 periode pelaporan, dalam satuan unit terkecil)
Kolom 10 : Total Jumlah penggunaan obat (kolom nomor 8 + kolom nomor 9)
Kolom 11 : Harga beli rumah sakit per item (HNA obat + ppn), dalam satuan unit terkecil
Kolom 12 : Total harga (kolom nomor 10 x kolom nomor 11)
Harga per item Total Harga

(11) (12)
5,217 5,206,566
9,435 7,170,600
3,996 9,590,400
2,415 2,898,000
221 221,000
263 263,000
87,126 4,007,796
2,750 244,750
389 194,500
3,850 377,300
415 498,000
1,832 2,198,400
2,964 592,800
5,106 1,021,200
1,554 1,864,800
256 307,200
6,993 1,748,250
5,106 612,720
9,990 1,888,110
53,946 10,681,308
40,182 3,897,654
406 121,800
305 305,000
160 19,200
33,578 4,029,360
23,000 2,760,000
244 244,000
804 804,000
389 389,000
6,460 6,460,000