SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DANA INSENTIF

DARI PEMERINTAH

Kepada
Yth. Ketua BAZNAS Kabupaten Bandung
Jalan Terusan AL Fathu
Soreang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan dana insentif
apapun dari pemerintah baik pemerintah pusat, pemda Kabupaten Bandung,
maupun Kementrian Agama Republik Indonesia dan Kemenag Kabupaten Bandung.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima bantuan dana lain dengan
jenis yang sama dari pihak pemerintah, maka saya saya bersedia untuk
mengembalikan bantuan tersebut sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ancolmekar, 22 Juli 2022

Yang Menyatakan
(materai 10.000)