KUESIONER

PENGARUH PEMBERIAN PUDING KELOR TERHADAP BALITA BAWAH

GARIS TENGAH DI WILAYAH PUSKESMAS SABRANG KABUPATEN JEMBER

I.Identitas Orang tua

1). Nama Ayah :

2). Nama Ibu :

3). Alamat :

4). Pendidikan orangtua (Pilih Salah satu) :

a.< 9th ( Tidak sekolah, tidak tamat SD, tamat SD, tidak tamat SMP)
b.> 9th (Tamat SMP, tidak tamat SMA, tamat SMA, Diploma, Sarjana)

5). Pendapatan Orang tua (Pilih Salah satu), sesuai dengan UMR Kabupaten Jember.
a.< Rp. 1.315.000,-
b.> Rp 1.315.000,-

6). Bagaimana orang tua menilai balitanya cukup dengan gizinya?

a.Balita yang aktif
b.Berat badan balita berada digaris hijau pada Kartu Menuju Sehat (KMS)
 II. Identitas Balita

1) Nama :

2) Jenis Kelamin :

3) Berat Badan (kg) :

4) Usia (bln/thn) :

5) Imunisasi (Pilih Salah satu)

a. Lengkap , (Imunisasi lengkap)

b. Tidak lengkap , (Imunisasi tidak lengkap)

6) Riwayat Penyakit yang diderita Selama 3 bulan terakhir contoh

penyakit infeksi yang diderita balita antara lain: ISPA,
Pneumonia, TB Paru, ISK, Campak,Thypoid, Diare, Influenza
a. 1-2 kali
b. 3 - >2 kali

7) Berapa kali balita makan dalam sehari?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

8) Asi Ekslusif 0-6 bulan (Pilih Salah satu)

a. Ya
b. Tidak

II. DATA KHUSUS

1. BB Balita sebelum diberikan Puding kelor ............ Kg
2. BB Balita setelah diberikan Puding kelor ......... Kg
 No Nama Jenis usia BB Z- Status Gizi
Anak kelamin (bln/th) (Kg) Score

1 Ariel Arkana L 11,6 (-3) SD- BGT

24 <-2SD

2 Sinta P 10,4 -3 SD BGT

24

3 Clara Bela P 22 -3 SD BGT

23

4 Dinara P 9,9 -3 SD BGT

22

5 Miko L 8,2 -3 SD BGT

18

6 Albi L 8,2 -3 SD BGM

18

7 Amalia P 9,6 -3 SD BGT

18

8 Vina P 8,5 -3 SD BGM

17

9 Vani P 8,2 -3 SD BGM

17

10 Agis L 10,5 -3 SD BGT

16

11 Zeara iza P 7,9 -3 SD BGM

12

12 Alzea Rima P 7,1 -3 SD BGM

12

13 Quita Cyra P 8,1 -3 SD BGM

11

14 Vino Dwi L 9,2 -3 SD BGM

11
Priyanto

15 Camila P 7 -3 SD BGM
11
Shanum

16 Hafzah P 6 -3 SD BGM
9
Mahfuza

No 17 Ghisna Riwayat Penyakit

Nama P Frekuensi
24 9,2 Imunisasi-3 SD BGT
Anak yang diderita makan Asi Ekslusif
(frekuensi datang
18 M. Amar L 3 10,3 -3 SD BGT
ke RS selama 23
bulan terakhir)
19 Fatimatus P 10,7 -3 SD BGT
22
1 Ariel
Arkana

2 Sinta

3 Clara Bela

4 Dinara

5 Miko

6 Albi

7 Amalia

8 Vina
9 Vani

10 Agis

11 Zeara iza

12 Alzea
Rima

13 Quita Cyra

14 Vino Dwi
Priyanto

15 Camila
Shanum

16 Hafzah
Mahfuza
17 Ghisna

18 M. Amar

19 Fatimatus

20 Arsila

21 Muh
Gilang

22 Kamila

23 Aira Zen

24 Alvia
Amira
25 M. Azam
Ramadani

26 Aretha
Kamaratih

27 Shaila
Milna

28 Filina
Olifa

29 Fariza
Maya

30 Maydina

31 Azkia
Naswa

32 Yuna
33 Akbar

34 M. Dafa

35 Sabrina
Keysa

36 M.
Maulana
Ilyas

37 M. Danta
Bayu

38 Januar
Reza

39 Luisa

40 Kayswa
No Nama Nama Nama Pendapatan Pendidikan
Anak
Ayah Ibu Ortu Ortu

1 Ariel Agus Indri

Arkana

2 41Sinta
M. Lutfi
Fadiansyah

3 Clara Bela Yoyok

42 M. Azam
4 Dinara Puput

5 Miko Lutfi
43 Arafka

6 Albi Sutrisno

7 44Amalia
Bunga Didik

8 Vina Ferdy

45 Tasya
9 Vani Ferdy

10 Agis Agus Indri

11 Zeara iza Afif

12 Alzea Rima Agung

13 Quita Cyra Mabdul

14 Vino Dwi Nanang

Priyanto

15 Camila Sugiono
Shanum

16 Hafzah Didin Refa

Mahfuza