FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN KEPADA SASARAN IBU HAMIL KE

Provisini : .................................. Nama Ibu : ...................................

Kabupaten :................................... Umur :....................................Tahun
Kecamatan :................................... Usia Kehamilan :....................................
Puskesmas :................................... Minggu
Desa :................................... Berat Badan :................................... Kg
Posyandu :................................... Tinggi Badan :................................... cm
LILA :................................... cm

No Pertanyaan Jawaban No
1 Apakah ibu mendapat MT?
Ya/Tidak 10

2 Sejak kapan ibu menerima MT? 11

● Trimester 1
● Trimester 2
● Trimester 3 12
3 Jenis MT apa yang ibu terima?
● Makanan lengkap
● Makanan kudapan
● Keduanya Lingkar Lengan Atas (LiLA) (cm)
4 Dimana tempat ibu diberi MT? Awal :
● Posyandu Bulan 1 :
● Kelas Ibu hamil Bulan 2 :
● Rumah Bulan 3 :
Lainnya
5 Berapa kali MT diberikan dalam 1 bulan? Kondisi Bayi yang dilahirkan (Diis
● Setiap hari dalam sebulan 1
Tidak setiap hari dalam sebulan 2
6 Apakah ibu menyukai MT yang diberikan? 3
7 (aspek organoleptik, rasa, penyajian, dll)?
Alasan jika tidak menyukai MT:
● Tidak suka
● Tidak napsu makan
● Sudah kenyang
● Sedang sakit
● Lainnya
8 Apakah ada keluhan ibu pada saat dan setelah mengonsumsi
MT dan bagaimana cara mengatasinya?
9 Apakah ibu mendapat penyuluhan gizi seimbang pada saat
pemberian MT?
● Ya
● Tidak

FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN KEPADA SASARAN BALITA (IBU BAL

Provisini : .................................. Nama Anak : ...................................

Kabupaten :................................... Nama Ibu :....................................
Kecamatan :................................... Umur Anak :.................................... Bulan
Puskesmas :................................... Berat Badan :................................... Kg
Desa :................................... Tinggi Badan :................................... cm
Posyandu :................................... LILA :................................... cm

No Pertanyaan Jawaban No
1 Apakah balita ibu mendapat MT?
Ya/Tidak 10

2 Sejak kapan balita ibu menerima MT? 11

3 Jenis MT apa yang ibu terima?
● Makanan lengkap
● Makanan kudapan 12
● Keduanya
4 Dimana tempat ibu diberi MT?
● Posyandu
● Kelas Ibu balita Perkembangan Berat Badan / Tinggi Badan
● Rumah Awal :
Lainnya Bulan 1 :
5 Berapa kali MT diberikan dalam 1 bulan? Bulan 2 :
● Setiap hari dalam sebulan Bulan 3 :
Tidak setiap hari dalam sebulan
6 Apakah balita ibu menyukai MT yang diberikan?
7 (aspek organoleptik, rasa, penyajian, dll)?
Alasan jika tidak menyukai MT:
● Tidak suka
● Tidak napsu makan
● Sudah kenyang
● Sedang sakit
● Lainnya
8 Apakah ada keluhan balita ibu pada saat dan setelah
mengonsumsi MT dan bagaimana cara mengatasinya?
9 Apakah ibu mendapat penyuluhan gizi seimbang pada saat
pemberian MT?
● Ya
● Tidak
NAN KEPADA SASARAN IBU HAMIL KEK

Nama Ibu : ...................................

Umur :....................................Tahun
Usia Kehamilan :....................................
Minggu
Berat Badan :................................... Kg
Tinggi Badan :................................... cm
LILA :................................... cm

Pertanyaan Jawaban
Pesan apa yang disampaikan pada kegiatan pemberian makanan tambahan berbahan Ya/Tidak
pangan lokak tersebut?
Apakah ibu mengerti tentang pesan yang disampaikan?
● Ya
● Tidak
Apakah ibu dapat mempraktikkan pesan yang disampaikan di rumah?
● Ya
● Tidak

r Lengan Atas (LiLA) (cm)

:
1 :
2 :
3 :

Kondisi Bayi yang dilahirkan (Diisi jika ibu hamil melahirkan selama intervensi PMT)
Berat Badan Bayi….....................................kg
Usia Kandungan Saat Bayi Lahir...................minggu
Panjang badan Bayi…...................................cm

…..........................., 2024

Petugas Pemantau

(….................................)

N KEPADA SASARAN BALITA (IBU BALITA)

Nama Anak : ...................................

Nama Ibu :....................................
Umur Anak :.................................... Bulan
Berat Badan :................................... Kg
Tinggi Badan :................................... cm
LILA :................................... cm

Pertanyaan Jawaban
 Pesan apa yang disampaikan pada kegiatan pemberian makanan tambahan berbahan Ya/Tidak
pangan lokak tersebut?
Apakah ibu mengerti tentang pesan yang disampaikan?
● Ya
● Tidak
Apakah ibu dapat mempraktikkan pesan yang disampaikan di rumah?
● Ya
● Tidak

mbangan Berat Badan / Tinggi Badan

:
1 :
2 :
3 :

…..........................., 2024

Petugas Pemantau

(….................................)