Tuberkulosis pada anak Definisi Tuberkulosis (sering dikenal sebagai TB ) adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosis. Umumnya menginfeksi paru-paru, walaupun dapat pula menginfeksi organ tubuh lainnya (seperti selaput otak, kulit, tulang, kelenjar getah bening dll). Epidemiologi Jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB Di negara berkembang TB anak berusia < 15 th adalah 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju 5-7% WHO memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus baru TB anak dan 450.000 anak usia <15 th meninggal dunia karena TB Peningkatan TB paling banyak terjadi pada : Faktor Resiko Faktor resiko timbulnya TB pada anak dapat dibagi menjadi 2, yaitu : Resiko infeksi TB anak yang terpajan dengan orang dewasa dgn TB aktif (kontak TB +), daerah endemis, lingkungan yg tdk sehat, tempat penampungan umum (ex:panti asuhan) yang banyak terdapat org dewasa dgn TB paru aktif Resiko sakit TB usia, infeksi baru yang ditandai dengan konversi uji tuberkulin ( dari menjadi +) dlm 1 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan immunocompromise, kepadatan hunian, dan orang tua dengan sosioekonomi rendah Usia 25 44 tahun : 54,5% Usia 0 4 tahun : 36,1% Usia 5 12 tahun : 38,1%

Penularan Penularan M.tuberculosis adalah dari orang ke orang, droplet lendir berinti yang dibawa udara Jarang terjadi dengan kontak langsung dengan kotoran cair terinfeksi atau barang-barang terkontaminasi Faktor lingkungan juga memperbesar penularan Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya, dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial anak (3 alasan : hal.165)

Tabel resiko sakit TB pada anak yang terinfeksi TB

Patogenesis (bagan)

Gambar komplikasi dan sekuele infeksi TB paru primer

Kalender perjalanan penyakit tuberkulosis primer

Tabel tahapan tuberkulosis pada anak

Imunitas Reaksi imunologi yang berperan terhadap M. tuberculosis adalah reaksi hipersensitivitas dan respon seluler, respon humoral kurang berpengaruh pertahanan anti mikobakteri adalah makrofag dan limfosit T Sel fagosit mononuklear atau makrofag berperan sebagai efektor utama sedangkan limfosit T sebagai pendukung proteksi atau kekebalan Aktivasi anti mikrobial dikontrol oleh limfosit T melalui mediator terlarut yang dikenal sebagai sitokin Sel lain seperti neutrofil dan sel NK

Manifestasi klinis Manifestasi sistemik (umum/nonspesifik) Demam lama ( 2 minggu ) dan/atau berulang tanpa sebab yg jelas (bkn demam tifoid, infeksi sal.kemih,malaria,dll) yg dapat disertai dgn keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi Batuk lama > 3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dgn penanganan gizi yg adekuat Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dgn gagal tumbuh dan berat badan tdk naik dgn adekuat

Lesu atau malaise Diare persisten yg tdk sembuh dgn pengobatan baku diare

Manifestasi spesifik organ/lokal TB kelenjar limfe (terbanyak di regio coli, multiple, tdk nyeri dan saling melekat) TB otak dan saraf Meningitis TB Tuberkuloma otak

TB sistem skeletal Tulang punggung (spondilitis) : gibbus Tulang panggul (koksitis) : pincang Tulang lutut (gonitis) : pincang dan/atau bengkak Tulang kaki dan tangan Spina ventosa (daktilitis)

TB kulit : skrofuloderma TB mata Konjungtivitis fliktenularis Tuberkel koroid

Klasifikasi

TB organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal, dll

1. Infeksi primer. TBC paru primer (infeksi pertama dengan bakteri TBC). Pada anak yang usianya lebih dewasa,biasanya tidak menimbulkan tanda atau gejala, dan hasil foto rontgen dada tidak terlihat adanya tanda infeksi.jarang terjadi pembengkakan kelenjar limfe dan kemungkinan sedikit batuk. Infeksi primer ini biasanya sembuh dengan sendirinya karena anak telah membentuk kekebalan tubuh selama periode waktu 6 hingga 10 minggu.jika tidak ditangani dengan benar (biasanya antara 6 bulan hingga 2 tahun), dapat berkembang menjadi penyakit dan menyebar ke seluruh paru-paru (disebut TBC progresif)

2. Infeksi progresif (TBC progresif)

infeksi primer yang berkembang menjadi penyakit dan menyebar ke seluruh paru-paru, atau ke organ tubuh lainnya. Hal ini ditandai dengan demam, kehilangan berat badan, kelelahan, kehilangan selera makan, kesulitan bernafas, dan batuk

3. Infeksi reaktivasi ( TBC reaktivasi) Dalam hal ini infeksi primer sudah teratasi, namun bakteri TBC masih dalam keadaan tidur atau hibernasi. Ketika kondisi memungkinkan (misalnya kekebalan tubuh menurun), bakteri menjadi aktif. TBC pada anak yang lebih tua dan orang dewasa mungkin saja termasuk tipe ini

Diagnosis TB pada anak Diagnosis pasti TB ditegakkan dgn ditemukannya Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung, CSS, cairan pleura atau biopsi jaringan pada anak kesulitan terdapat pada sedikitnya jumlah kuman (BTA dapat dilihat dgn mikroskop bila jumlahnya minimal 5000 kuman dalam 1 ml spesimen) dan sulitnya pengambilan spesimen (sputum) Karena alasan di atas, diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang sprti uji tuberkulin, foto toraks, dan pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan penunjang 1. Uji tuberkulin tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yg mempunyai sifat antigenik yg kuat Memiliki nilai diagnostik yg tinggi terutama pada anak, dgn sensitivitas dan spesifitas 90%, semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulinsemakin kurang spesifik.

Uji TBC, yang biasa disebut sebagai tes Mantoux, merupakan tes tuberkulin pada kulit (penyuntikan intra kutan) dengan menggunakan 5 unit derifatif protein termurnikan (purified protein derivative, PPD).Uji TBC dalam bentuk lain tidak dianjurkan. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Uji tuberkulin positif bila: Infeksi TB alamiah Infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten) Infeksi TB dan sakit TB TB yang telah sembuh

Imunisasi BCG Infeksi mikobakterium atipik

hasil tuberkulin (-) dpt dijumpai pada : Tidak ada infeksi TB Dalam masa inkubasi infeksi TB Anergi (keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tdk memberi reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya sdh terinfeksi TB, misalnya pada gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka panjang)

Klasifikasi individu berdasarkan status TB nya menurut ATS dan CDC

2. Radiologis - foto toraks dilakukan dalam 2 posisi, AP dan lateral - gambaran radiologis yg akan ditemukan pd pasien yg sugestif TB : pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn atau tanpa infiltrat

konsolidasi segmental/lobar milier kalsifikasi dgn infiltrat atelektasis kavitas efusi pleura tuberkuloma 3. Mikrobiologis - pemeriksaan mikroskopis apusan langsung sulit dilakukan pada pasien anak - sebagai gantinya dilakukan pemeriksaan bilas lambung 3 hari berturut-turut selama 2 hari - Pemeriksaan BTA secara biakan (kultur) memerlukan waktu yang lama. Namun cara baru untuk mendeteksi kuman TBC dengan PCR (Polymery Chain Reaction) atau Bactec masih belum dapat dipakai dalam klinis praktis. - Demikian juga pemeriksaan serologis seperti ELISA, PAP, Mycodot dan lain-lain, masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis praktis. 4. Patologi anatomi - menunjukkan gambaran granuloma yg epiteloid yg dikelilingi oleh limfosit ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi

- memiliki karakteristik perkejuan atau area nekrosis kaseosa ditengah granuloma - ditemukan juga sel datia langhans - karena spesimen tdk bs diambil dari sputum, maka diambil dari limfadenopati coli dgn cara biopsi jarum halus

Tata laksana TB Penatalaksanaan TB pd anak terdiri dari : Farmakologi Pemberian medikamentosa Pengobatan penyakit penyerta

Non farmakologi Penanganan gizi Pelacakan sumber infeksi, jika ada, harus diobati juga Perbaikan kesehatan lingkungan Penyuluhan kesehatan kpd orang tua mengenai pentingnya menelan obat secara teratur dlm jangka wkt yg cukup lama, pengawasan trhdp jadwal pemberian obat, keyakinan bahwa obat akan diminum,dsb

Farmakologi 1st line drugs : Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E), dan Streptomisin (S) Rifampisin dan Isoniazid merupakan obat pilihan utama 2nd line drugs : Cycloserin terizidone, ethionamide, prothionamide, kanamycin, dan amikacin

Isoniazid Diberi secara peroral Dosis harian 5-15 mg/kgBB/hari, max 300 mg/hari Sehari 1x Sediaan : tablet 100 mg dan 300 mg, sirup 100 mg/5 ml(tdk dianjurkan) Konsentrasi puncak dalam 1-2 jam, menetap min 6-8 jam Indikasi utk ibu hamil dan menyusui yg terkena TB Efek toksik utama: hepatotoksik dan neuropati perifer seperti mati rasa atau kesemutan pd tangan dan kaki(keduanya jarang terjadi pd anak) Jika terjadi neuritis perifer pd anak bs diberikan tambahan piridoksin 25-50 mg sehari 1x atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid

Rifampisin Bersifat bakterisid pd intra maupun ekstrasel, dpt memasuki semua jaringan dan dpt membunuh kuman semidorman yg tdk dapat dibunuh oleh isoniazid Diabsorpsi dgn baik ketika perut dlm keadaan kosong( 1 jam sblm mkn) Kadar puncak dlm serum dalam 2 jam Pemberian per oral dgn dosis 10 20 mg/kgBB/hari, dosis max 600 mg/hari Jika diberi bersamaan dgn Isoniazid, dosis rifampisin tdk melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari Baik digunakan pada meningitis TB Efek samping : perubahan warna urin, keringat, sputum dan air mata menjadi orange kemerahan, mual muntah, ikterus/hepatitis, trombositopenia Sediaan kapsul 150 mg, 300 mg, 450 mg

Pirazinamid Derivat dari nikotinamid Berpenetrasi baik pada jaringan tubuh termasuk CSS Bakterisid hanya pada intrasel pd suasana asam dan diberikan pada fase intensif

Pemberian peroral dgn dosis 15-30 mg/kgBB/hari dgn dosis max 2 gr/hari, kadar puncak dalam 2 jam Obat ini aman utk anak, reaksi hipersensitivitas jarang terjadi pada anak Sediaan tablet 500 mg Dapat digerus dan diberikan bersama dgn makanan

Etambutol Aktivitas bakteriostatik dan bakterisid jika diberi dengan dosis tinggi dan intermiten Dapat mencegah terjadinya resistensi terhadap obat-obat lain Dosis 15-25 mg/kgBB/hari Indikasi : TB berat dan kecurigaan TB resisten obat jika obat-obat lain tdk tersedia atau tdk dpt digunakan Kemungkinan toksisitas : neuritis optik dan buta warna merah-hijau

Streptomisin Bersifat bakterisid dan bakteristatik thdp kuman ekstraseluler pd keadaan basal atau netral, sehingga tdk efektif utk membunuh kuman intraseluler Digunakan pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB Diberikan secara IM dgn dosis 15-40 mg/kgBB/hari dan mencapai kadar puncak dalam 12 jam Toksisitas utama : mengganggu keseimbangan dan pendengaran, tinitus dan pusing Dapat menembus plasenta, sehingga dosis utk ibu hamil hrs diberikan dgn hati-hati krn dapat merusak saraf pendengaran janin

Paduan obat antiTB

Tabel OAT dan dosis serta efek sampingnya

Dosis kombinasi pada TB anak menurut IDAI dan WHO

Daftar obat antiTB 2nd line utk MDR-TB

Evaluasi hasil pengobatan Tujuan : utk menilai perkembangan hasil terapi dan memantau timbulnya efek samping obat Dilakukan setelah 2 bulan terapi Alasan dilakukan : karena diagnosis TB anak sulit dan sering terjadi salah diagnosis Evaluasi ini terdiri dari evaluasi klinis, radiologis dan pemeriksaan LED Pengobatan yang dilakukan selama 6 bulan bertujuan utk meminimalisasi residu M.tuberculosis yg tdk mati dgn obat-obatan dan mengurangi kumungkinan terjadinya kekambuhan

Non farmakologi Pendekatan DOTS Adanya PMO yg mengawasi scr langsung pasien Bisa dar keluarga, petugas kesehatan, pasien yg sdh sembuh, atau guru sekolah yg telah diberi pelatihan strategi DOTS

Case finding Mencari sumber penularan ( orang dewasa yg menderita TB aktif dan berkontak erat dgn anak anak tsb)

Mencari anak lain disekitarnya yg mungkin juga tertular dgn cara uji tuberkulin

Aspek edukasi dan sosial ekonomi Ditujukan pd pasien dan keluarganya, pasien TB anak tdk perlu diisolasi krn sbagian bsr TB pd anak tdk menular kpd orang disekitarnya Aktifitas fisiknya jg tdk perlu dibatasi kecuali pada TB berat

Pencegahan Imunisasi BCG Diberikan pada usia sblm 2 bulan Dosis utk bayi 0,05 ml. utk anak 0,10 ml Diberikan secara IC didaerah insersi otot deltoid kanan Jika diberikan pada usia >3 bln sebaiknya dilakukan uji tuberkulin dahulu Insidens TB anak yg mndpt BCG berhubungan dgn kualitas vaksin, pemberian vaksin, jarak pemberian, dan intensitas pemaparan infeksi Pada bayi prematur, BCG ditunda sampai Bbnya mencapai BB optimal

Kemoprofilaksis Primer : mencegah terjadinya infeksi TB Isoniazid dgn dosis 5-10 mg/kgBB/hari dosis tunggal Diberikan pada anak yg kontak langsung dgn TB menular, terutama dgn BTA sputum (+) tetapi uji tuberkulin msh (-) Obat diberikan selama 6 bln, pd akhir bln ke 3 dilakukan uji tuberkulin ulang, jk (-) teruskan pemberian obat, jk (+) evaluasi status pasien.jk stlh 6 bln hasil tes uji tuberkulin msh (-) maka profilaksis dihentikan

Sekunder : mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB Diberikan pada anak yang telah terinfeksi tetapi blm sakit ditandai dgn uji tuberkulin (+) sdgkan klinis dan radiologis normal Lama pemberian obat 6-12 bln