Scribd
Unggah
43 tayangan1 halaman

F1 - 06 - Perubahan Data

Surat pernyataan ini dibuat oleh Usman Gaib untuk menginformasikan perubahan data kependudukan dirinya dan anggota keluarganya, termasuk pendidikan, pekerjaan, dan agama. Dokumen ini mencakup rincian perubahan yang terjadi serta menyertakan fotokopi berkas terkait. Usman menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan siap menerima sanksi jika terdapat ketidakbenaran.

Diunggah oleh

Nyuval 09
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
43 tayangan1 halaman

F1 - 06 - Perubahan Data

Surat pernyataan ini dibuat oleh Usman Gaib untuk menginformasikan perubahan data kependudukan dirinya dan anggota keluarganya, termasuk pendidikan, pekerjaan, dan agama. Dokumen ini mencakup rincian perubahan yang terjadi serta menyertakan fotokopi berkas terkait. Usman menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan siap menerima sanksi jika terdapat ketidakbenaran.

Diunggah oleh

Nyuval 09
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

F-1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap : USMAN GAIB
NIK : 7503092405920001
Nomor KK : 7503102209170018
Alamat rumah : Desa Inomata Kec. Bone Raya Kab. Bone Bolango
:
dengan rincian KK sebagai berikut :
No Nama NIK SHDK Keterangan
1 USMAN BAKARI 7503092405920001
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian: A.Pendidikan dan
Pekerjaan:
Elemen
No Data Keteranga
Pendidikan Terakhir Pekerjaan n
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1 Karyaman Swasta Petani/Pekebun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu: Keterangan
………………………
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan
keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Inomata, 03 Juni 2024


Yang membuat pernyataan,

Materai
cukup

USMAN BAKARI

Anda mungkin juga menyukai