STEP 3

TIU 1 Memahami dan Menjelaskan anatomi prostate TIK 1 . Makroskopik Prostat berbentuk piramid terbalik panjangnya sekitar 3 cm dan terletak antara collum vesika urinaria ( atas ) dan diaphragma urogenitalis ( bawah ) . Prostat dikelilingi oleh kapsula fibrosa , diluar kapsula terdapat selubung fibrosa yang merupakan bagian ddari lapisan viseral .

Komala sari hakim 1

Batas batas : Superior Basis prostat melanjutkan sebagai collum vesika urinaria Inferior Apex prostat , pada permukaan atas diaphragma urogenitalis Anterior Berbatasan dengan symphisis pubis dipisahkan dari symphisis Posterior Berhubungan dengan permukaan anterior ampulla recti dan dipisahkan oleh septum rectovesicalis Lateral Terselubung oleh serabut anterior m.levator ani Perdarahan prostat : Arteri Berasal dari cabang arteri vesicalis inferior dan rectalis media Vena Vena membentuk plexus venosus prostaticus Persyarafan berasal dari plexus hypogastricus inferior .

Pembagian Lobus : Lobus anterior : - terletak didepan Urethra pars prostatica - unsur kelenjar tidak berkembang
Komala sari hakim 2

- embryologi : berasal dari dinding depan urethra pars prostatica. Lobus lateral : - paling berkembang Benign prostat hyperplasia

- terletak sebelah lateral dari Urethra pars prostatica Lobus medius : - berkembang dari dinding posterior urethra pars prostatica - terletak diatas Ductus ejakulatorius - sering menjadi BPH Lobus posterior : - berkembang dari dinding dorsal urethra - lobus posterior ini yang teraba pada rectal toucher Ca.prostata. - bagian prostat yg berhadapan dgn rectum - terletak dibawah muara Ductus ejakulatorius

Mikroskopik Prostat Prostat melingkari pangkal uretra yang keluar dari kandung kemih. Kelenjar tersebut merupakan kumpulan dari 30-50 kelenjar tubuloalveolar kompleks yang kecil-kecil, bermuara ke dalam uretra pars prostatika, melalui 15-30 saluran keluar kecil. Unsur-unsur kelenjar tersebar pada tiga daerah yang berlainan yang tersusun kurang lebih konsentris mengelilingi uretra. Kelenjar-kelenjar kecil terletak di mukosa dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar submukosa. Kelenjar utama terletak di bagian tepi dan merupakan bagian terbesar dari kelenjar. Keseluruhan kelenjar dibungkus oleh simpai fibroelasuk yang mengandung banyak serat otot polos di sebelah dalam dan kaya akan pleksus vena. Bagian-bagian kelenjar terbenam di dalam stroma padat yang di bagian tepi berlanjut pada simpai. Stromanya juga fibroelastik dan mengandung sejumlah berkas serat ototjrolgs. Alveoli dan tubufi kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali, keduanya memiliki lumen yang lebar. Lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya selapis atau bertingkat dan ber-variasi dari silindris sampai kubis rendah, tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma banyak mengandung butir sekret dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidak teratur dan mirip tubuli sekretoris yang kecil.
Komala sari hakim 3

Sekret prostat merupakan cairan seperti susu, bersifat agak alkali, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisin yang membantu pencairan semen. Sekret juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada sajian, sekret terlihat sebagai massa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung badan-badan bulat atau bulat telur disebut konkremen prostat (korpora amilasea) yang merupakan kondensasi sekret yang mungkin mengalami perkapuran.

Komala sari hakim 4

TIU 2 Memahami dan Menjelaskan fisiologi BPH Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada
Komala sari hakim 5

waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol. Peran androgen dan faktor pertumbuhan fibroblast dalam pembangunan prostat. review ini berfokus pada peran androgen dan faktor pertumbuhan fibroblas (FGFs) dalam mengatur pertumbuhan dan perkembangan prostat. Telah diketahui bahwa androgen dan interaksi epitel mesenkim-diperlukan untuk pembentukan dan pertumbuhan prostat, tetapi sedikit yang diketahui dari molekul mediator yang mengatur organogenesis prostat. Parakrin sinyal dari mesenkim ke epitel adalah elemen kunci pembangunan prostat dan tindakan androgen dalam sel mesenchymal sangat penting bagi perkembangan prostat. Temuan ini telah menyebabkan hipotesis bahwa androgen mengatur ekspresi faktor pertumbuhan parakrin-akting. Meskipun beberapa keluarga faktor pertumbuhan berperan dalam mengatur pertumbuhan prostat, keluarga FGF berisi anggota yang telah dipelajari paling komprehensif dalam hal pertumbuhan prostat dan morfogenesis bercabang. Peran FGFs dalam pembangunan prostat dijelaskan secara rinci, karena dua anggota fungsi keluarga FGF sebagai faktor parakrin-bertindak mesenchymal di prostat. Telah menunjukkan bahwa FGF7 dan FGF10 memainkan peran penting dalam pengembangan prostat namun mereka tampaknya tidak diatur langsung oleh androgen. model saat ini mengusulkan bahwa ekspresi faktor pertumbuhan (termasuk FGF7 dan 10) diatur langsung oleh androgen. Namun, ada kemungkinan bahwa peraturan androgen adalah tidak langsung dan model yang menguraikan peraturan androgen tidak langsung faktor pertumbuhan diusulkan. Tes PSA (Prostate-Specific Antigen/antigen khusus prostat) Tes darah ini bertujuan untuk mengukur kadar protein yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat. Bila kadarnya tinggi mengindikasikan kanker prostat. Namun peningkatan kadar PSA kadang juga dapat disebabkan oleh pembesaran prostat, infeksi atau peradangan prostat. Jika nilai tes PSA anda tinggi, maka dokter akan menyarankan melakukan biopsi prostat untuk mengetahui apakah Anda benar menderita kanker prostat. Biopsi prostat dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan prostat yang kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi ada tidaknya sel kanker. Pemeriksaan ultrasonik (transrectal ultrasound) merupakan cara lain untuk mendeteksi kanker prostat. PSA adalah suatu enzim yang disintesis hampir secara eksklusif oleh prostat. PSA diukur sebagai suatu antigen oleh immunoassay. Beberapa modifikasi diajukan untuk memperbaiki kemampuan diagnostiknva: - Telah dianjurkan rentng acuan yang sudah disesuaikan dengan usia, dengan batas atas meningkat setiap penambahan usia satu dekade. Konsentrasi dalam serum bervariasi sesuai volume prostat, yang meningkat seiring dengan usia, sehingga apabila digunakan hanya satu rentang acuan (<4,0 ng/ mL) akan banyak dijumpai hasil positif-palsu. Sayangnya, pada praktiknya, pemakaian hanyak rentang acuan tampaknya menurunkan sensitivitas untuk mendeteksi beberapa kasus kanker prostat

Komala sari hakim 6

- Kecepatan PSA berasal dari pengukuran setiap tahun; peningkatan tahunan sebesar 1,0 ng/mL atau lebih mungkin mengisyaratkan kanker prostat Densitas PSA (atau indeks PSA) dihitung dengan membagi konsentrasi PSA serum dengan volume prostat (diperoleh dari penentuan ukuran secara ultrasonografis). Secara logika, koreksi volume harus mempertimbangkan peningkatan pengeluaran PSA dari kelenjar yang mengalami hipertrofi jinak, sehingga ekskresi berlebihan dari karsinoma akan lebih jelas tampak. Sayangnya, pada praktiknya densitas PSA tidak terlalu sensitif dalam mendeteksi kanker. Kuantifikasi PSA babas dan terikat mungkin bermanfaat. PSA terdapat dalam serum dalam tiga bentuk: bebas, terikat ke alfa-antikimotripsin (AACT), dan terikat ke alfa-makroglobulin (AMG). PSA babas dan PSA yang terikat ke ACCT (PSA terikat) bereaksi dengan antibodi yang digunakan dalam immunoassay, walaupun dengan derajat yang berbeda. PSA yang terikat ke AMG tidak bereaksi dengan antibodi. Laki-laki tanpa kanker prostat cenderung memiliki lebih banyak PSA bebas daripada laki-laki dengan kanker prostat. Karena itu, akhir-akhir ini hanyak usaha yang dilakukan untuk mengukur PSA bebas dan terikat untuk semakin meningkatkan kekuatan diagnostik. Dalam sebuah penelitian klinis besar baru-baru ini, pengukuran persentase PSA bebas memang berguna dalam membedakan penyakit prostat jinak dan ganas, terutama apabila PSA total hanya meningkat sedang dalam rentang yang tidak jelas (misal 4 10 ng/mL)

TIU 3 Memahami dan Menjelaskan BPH Definisi BPH Adalah pembesaran atau hypertropi prostat. Kelenjar prostat membesar, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran keluar urine, dapat menyebabkan hydronefrosis dan hydroureter. Istilah Benigna Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat karena kelenjar prostat tidaklah membesar atau hipertropi prostat, tetapi kelenjar-kelenjar periuretralah yang mengalami hiperplasia(sel-selnya bertambah banyak). Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi gepeng dan disebut kapsul surgical. Maka dalam literatur di benigna hiperplasia of prostat gland atau adenoma prostat, tetapi hipertropi prostat sudah umum dipakai. Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) disebut juga Benigna Prostate Hyperplasia (BPH) adalah hiperplasia kelenjar periuretral prostat yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.

Etiologi BPH Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).7
Komala sari hakim 7

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: 1. Teori Hormonal Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.
2. Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming growth factor 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth factor. 3. Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkuramgnya sel yang mati 4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis) Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.
5. Teori Dehidrotestosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.
Komala sari hakim 8

Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi mRNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostate

Patofisiologi BPH Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Hiperplasia prostat Penyempitan lumen uretra posterior Tekanan intravesikal Buli-buli Ginjal dan Ureter
Komala sari hakim 9

o o o o

Hipertrofi otot detrusor - Refluks vesiko-ureter Trabekulasi - Hidroureter Selula - Hidronefrosis Divertikel buli-buli - Pionefrosis Pilonefritis - Gagal ginjal

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.

Manifestasi klinis Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih. 1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejalanya ialah :
1. 2. 3. 4. 5.

Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy) Pancaran miksi yang lemah (weak stream) Miksi terputus (Intermittency) Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling) Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu : 1. Volume kelenjar periuretral 2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat 3. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Komala sari hakim 10

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah :
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)

2. Nokturia 3. Miksi sulit ditahan (Urgency) 4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi : Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing <> Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml. Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7. Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: - Ringan : skor 0-7 - Sedang : skor 8-19 - Berat : skor 20-35

Komala sari hakim 11

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Faktor pencetus Kompensasi Dekompensasi (LUTS) Retensi urin Inkontinensia paradoksa International Prostatic Symptom Score Pertanyaan Keluhan terakhir pada Jawaban dan skor bulan Tidak sekali <20% <50% 50% >50% Hampir selalu

a. Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong 0 setelah berkemih b. Berapa kali anda berkemih lagi dalam 0 waktu 2 menit c. Berapa kali terjadi arus urin berhenti 0 sewaktu berkemih d. Berapa kali anda tidak dapat menahan 0 untuk berkemih e. Beraapa kali terjadi arus lemah sewaktu 0 memulai kencing f. Berapa keli terjadi bangun tidur anda 0 kesulitan memulai untuk berkemih g. Berapa kali anda 0

5
Komala sari hakim 12

bangun untuk berkemih di malam hari Jumlah nilai : 0 = baik sekali 3 = kurang 1 = baik 4 = buruk 2 = kurang baik 5 = buruk sekali Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain: Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan o Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut o Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan antikolinergik atau alfa adrenergik.
o

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

3. Gejala di luar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.

Diagnosis Banding
Komala sari hakim 13

1. Kelemahan detrusor kandung kemih kelainan medula spinalis neuropatia diabetes mellitus pasca bedah radikal di pelvis farmakologik

2. Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh : kelainan neurologik neuropati perifer diabetes mellitus alkoholisme farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

3. Obstruksi fungsional : dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter ketidakstabilan detrusor

4. Kekakuan leher kandung kemih : Fibrosis

5. Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh : hiperplasia prostat jinak atau ganas kelainan yang menyumbatkan uretra uretralitiasis uretritis akut atau kronik striktur uretra

6. Prostatitis akut atau kronis

Komplikasi Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
1. Inkontinensia Paradoks Komala sari hakim 14

2. Batu Kandung Kemih 3. Hematuria 4. Sistitis 5. Pielonefritis 6. Retensi Urin Akut Atau Kronik 7. Refluks Vesiko-Ureter 8. Hidroureter 9. Hidronefrosis 10. Gagal Ginjal

Pencegahan Laki-laki 40 tahun keatas perlu memperhatikan beberapa hal berikut: Menjalankan pola hidup sehat. Cara paling sederhana adalah konsumsi buah-buahan yang mengandung antioksidan yang penting bagi prostat seperti tomat, alpukat, dan kacangkacangan. Cukupi kebutuhan lemak essensial. Asam lemak omega-3 dan mineral seng (Zn) dapat mengurangi gejala gangguan prostat. Makanan yang kaya akan katekin, terutama epigalokatekin galat, selenium, sulforafan dan vitamin C mendorong kemampuan sistem kekebalan tubuh dan menghilangkan racun pencetus kanker (karsinogenik). Sering konsumsi kubis-kubisan Periksa kesehatan prostat secara rutin ke dokter untuk mengantisipasi munculnya gangguan pada prostat.

Pilihan tanpa terapi ini untuk BPH dengan skor IPSS < 7, pasien tidak dapat terapi apapun dan hanya diberi penjelasan seperti: Jangan konsumsi kopi / alkohol setelah makan malam Kurangi konsumsi makanan / mminuman yang dapat mengiritasi vesica urinari. Seperti: kopi / cokelat Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin Kurangi makanan pedas dan asin Jangan menahan kencing terlalu lama

Komala sari hakim 15

Prognosis Berubah-berubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu, walaupun gejalanya cenderung meningkat, namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang jadi kanker prostat. Pria dengan BPH yang tiadk dapat terapi (31-55%) mengalami perburukan gejala, hanya 1-5% yang berkembang jadi berkomplikasi.

TIU 4 Memahami pemeriksaan penunjang BPH Diagnosis BPH a. Anamnesis : gejala obstruktif dan gejala iritatif b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) Adakah asimetris Adakah nodul pada prostate Apakah batas atas dapat diraba Sulcus medianus prostate Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadangkadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.
Komala sari hakim 16

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.

c. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. 1. Darah : - Ureum dan Kreatinin

Elektrolit Blood urea nitrogen Prostate Specific Antigen (PSA) Gula darah

2. Urin : - Kultur urin + sensitifitas test

Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik Sedimen

d. Pemeriksaan pencitraan 1. Foto polos abdomen (BNO) BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat. 2. Pielografi Intravena (IVP) Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: 1. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis 2. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish 3. penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria 4. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin
Komala sari hakim 17

3. Sistogram retrograd Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.
4. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)

Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel. 5. Pemeriksaan Sistografi Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra. 6. MRI atau CT jarang dilakukan Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan. e. Pemeriksaan Lain 1. Uroflowmetri Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : - daya kontraksi otot detrusor

tekanan intravesica resistensi uretra Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang
Komala sari hakim 18

melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur. 3. Pemeriksaan Volume Residu Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.
4. Tes

PSA (Prostate-Specific Antigen/antigen khusus prostat) Tes darah ini bertujuan untuk mengukur kadar protein yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat. Bila kadarnya tinggi mengindikasikan kanker prostat. Namun peningkatan kadar PSA kadang juga dapat disebabkan oleh pembesaran prostat, infeksi atau peradangan prostat. Jika nilai tes PSA anda tinggi, maka dokter akan menyarankan melakukan biopsi prostat untuk mengetahui apakah Anda benar menderita kanker prostat. Biopsi prostat dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan prostat yang kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi ada tidaknya sel kanker. Pemeriksaan ultrasonik (transrectal ultrasound) merupakan cara lain untuk mendeteksi kanker prostat. PSA adalah suatu enzim yang disintesis hampir secara eksklusif oleh prostat. PSA diukur sebagai suatu antigen oleh immunoassay. Beberapa modifikasi diajukan untuk memperbaiki kemampuan diagnostiknva: - Telah dianjurkan rentng acuan yang sudah disesuaikan dengan usia, dengan batas atas meningkat setiap penambahan usia satu dekade. Konsentrasi dalam serum bervariasi sesuai volume prostat, yang meningkat seiring dengan usia, sehingga apabila digunakan hanya satu rentang acuan (<4,0 ng/ mL) akan banyak dijumpai hasil positif-palsu. Sayangnya, pada praktiknya, pemakaian hanyak rentang acuan tampaknya menurunkan sensitivitas untuk mendeteksi beberapa kasus kanker prostat - Kecepatan PSA berasal dari pengukuran setiap tahun; peningkatan tahunan sebesar 1,0 ng/mL atau lebih mungkin mengisyaratkan kanker prostat Densitas PSA (atau indeks PSA) dihitung dengan membagi konsentrasi PSA serum dengan volume prostat (diperoleh dari penentuan ukuran secara ultrasonografis). Secara logika, koreksi volume harus mempertimbangkan peningkatan pengeluaran PSA dari kelenjar yang mengalami hipertrofi jinak, sehingga ekskresi berlebihan dari karsinoma akan lebih jelas tampak. Sayangnya, pada praktiknya densitas PSA tidak terlalu sensitif dalam mendeteksi kanker.
Komala sari hakim 19

Kuantifikasi PSA babas dan terikat mungkin bermanfaat. PSA terdapat dalam serum dalam tiga bentuk: bebas, terikat ke alfa-antikimotripsin (AACT), dan terikat ke alfamakroglobulin (AMG). PSA babas dan PSA yang terikat ke ACCT (PSA terikat) bereaksi dengan antibodi yang digunakan dalam immunoassay, walaupun dengan derajat yang berbeda. PSA yang terikat ke AMG tidak bereaksi dengan antibodi. Laki-laki tanpa kanker prostat cenderung memiliki lebih banyak PSA bebas daripada laki-laki dengan kanker prostat. Karena itu, akhir-akhir ini hanyak usaha yang dilakukan untuk mengukur PSA bebas dan terikat untuk semakin meningkatkan kekuatan diagnostik. Dalam sebuah penelitian klinis besar baru-baru ini, pengukuran persentase PSA bebas memang berguna dalam membedakan penyakit prostat jinak dan ganas, terutama apabila PSA total hanya meningkat sedang dalam rentang yang tidak jelas (misal 4 10 ng/mL) Kriteria Pembesaran Prostat Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah : 1. Rektal grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum :

derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urine

derajat 1 : <> derajat 2 : 50-100 ml derajat 3 : >100 ml derajat 4 : retensi urin total

3. Intra vesikal grading

derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : - derajat 1 : kissing 1 cm

derajat 2 : kissing 2 cm
Komala sari hakim 20

derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm6

TIU 5 Memahami penatalaksanaa dan farmakologi obat-obat untuk BPH Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu: - Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml. - Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. - Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml - Derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total. Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptom Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi

Terapi Konservatif Non Operatif 1. Observasi (Watchful waiting) Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasihat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obatobatan dekongestal (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan minuman alkohol agar tidak sering miksi. Setiap 3 bulan lakukan kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur.5 2. Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah untuk:
Komala sari hakim 21

1. mengurangi resistensi leher buli-buli dengan obat-obatan golongan blocker

(penghambat alfa adrenergik) 2. menurunkan volume prostat dengan testosteron/dehidrotestosteron (DHT)

cara

menurunkan

kadar

hormon

Obat Penghambat adrenergik Dasar pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam prostat dan leher vesica berkurang dengan menghambat rangsangan alpha adrenergik. Seperti diketahui di dalam otot polos prostat dan leher vesica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Obat-obatan yang sering digunakan prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfuzosin. Obat penghambat alpha adrenergik yang lebih selektif terhadap otot polos prostat yaitu 1a (tamsulosin), sehingga efek sistemik yang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat dikurangi. Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari. Penggunaan antagonis alpha 1 adrenergik untuk mengurangi obstruksi pada vesica tanpa merusak kontraktilitas detrusor. Obat-obatan golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan sisa urine dan mengurangi keluhan. Obat-obat ini juga memberi penyulit hipotensi, pusing, mual, lemas, dan meskipun sangat jarang bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah pemakaian obat. Obat Penghambat Enzim 5 Alpha Reduktase Obat yang dipakai adalah finasterid (proskar) dengan dosis 1x5 mg/hari. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga prostat yang membesar dapat mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan alpha blocker dan manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Salah satu efek samping obat ini adalah melemahkan libido dan ginekomastia. 3,4,12 Fitoterapi Merupakan terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan. Fitoterapi yang digunakan untuk pengobatan BPH adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin Seeds. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prostatisme BPH dalam konteks watchfull waiting strategy. Saw Palmetto menunjukkan perbaikan klinis dalam hal:

frekuensi nokturia berkurang aliran kencing bertambah lancar volume residu di kandung kencing berkurang gejala kurang enak dalam mekanisme urinaria berkurang.
Komala sari hakim 22

Mekanisme kerja obat diduga kuat:

menghambat aktivitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen

bersifat antiinflamasi dan anti oedema dengan cara menghambat aktivitas enzim cyclooxygenase dan 5 lipoxygenase. 3. Terapi Operatif Tindakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit tertentu, antara lain: retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih, kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhan LUTS yang tidak menunjukkan perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi yang dilakukan adalah operasi terbuka atau operasi endourologi transuretra.

1. Prostatektomi terbuka a.1. Retropubic infravesica (Terence Millin) Keuntungan :

Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal Mortaliti rate rendah Langsung melihat fossa prostat Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dirawat Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika Kerugian :

Dapat memotong pleksus santorini Mudah berdarah Dapat terjadi osteitis pubis Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesika

Komplikasi : perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosis

a.2. Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer)

Komala sari hakim 23

Keuntungan :

Baik untuk kelenjar besar Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu buli, batu ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal. Kerugian :

Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh Sulit pada orang gemuk Sulit untuk kontrol perdarahan Merusak mukosa kulit Mortality rate 1 -5 % Komplikasi :

Striktura post operasi (uretra anterior 2 5 %, bladder neck stenosis 4%) Inkontinensia (<1%) Perdarahan Epididimo orchitis Recurent (10 20%) Carcinoma Ejakulasi retrograde Impotensi Fimosis Deep venous thrombosis

a.3. Transperineal Keuntungan :

Dapat langssung pada fossa prostat Pembuluh darah tampak lebih jelas Mudah untuk pinggul sempit Langsung biopsi untuk karsinoma Kerugian :

Impotensi Inkontinensia
Komala sari hakim 24

Bisa terkena rektum Perdarahan hebat Merusak diagframa urogenital 3,6,7,8,1011

2. Prostatektomi Endourologi b.1.Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP) Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR. b.2.Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP) Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR. b.3.Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy) Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT dan TURF belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan. 3. Invasif Minimal 1. Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT) Cara memanaskan prostat sampai 44,5C 47C ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio
Komala sari hakim 25

kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul. Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang. Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang radio frequency yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar. 2. Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD) Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka (transvesikal). Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar. Mekanismenya : 1. Kapsul prostat diregangkan 2. Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut 3. Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak 3. Trans Urethral Needle Ablation (TUNA) Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan. 4. Stent Urethra Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pencitraan
Komala sari hakim 26

Komala sari hakim 27