Penyakit Diskus Lumbar Penyebab diskogenik dari nyeri pinggang secara umum terbagi menjadi salah satu dari

tiga kategori: penyakit diskus degeneratif, gangguan diskus internal, dan herniasi diskus. Nyeri diskogenik secara klasik digambarkan seperti bandlike dan tereksaserbasi oleh fleksi lumbar, tapi ini tidak selalu terjadi. Ini dapat terjadi unilateral, dapat menjalar ke pantat, dan bahkan dapat diperburuk dengan ekstensi atau membungkuk (tergantung dari tempat patologi diskus). Gangguan Diskus Internal Bogduk23 menyatakan gangguan diskus internal sebagai kondisi dimana arsitektur internal dari diskus terganggu, tetapi permukaan luar tetap normal (yakni tidak ada penonjolan atau herniasi). Hal ini ditandai oleh degradasi dari nukleus pulposus dan fisura radial yang mencakup sepertiga bagian luar annulus. Ini hanya dapat didiagnosis dengan postdiskography CT, yang menunjukkan degradasi dari nukleus dan adanya perluasan dari celah annular. Meskipun penggunaan diskography masih kontroversial, sebagian besar percaya bahwa robekan annular (khususnya yang mencapai sepertiga bagian luar annulus, yakni serat-serat yang terinevasi) dapat menjadi sumber dari nyeri pinggang. Ini harus diingat, bagaimanapun, seperti sebagian besar abnormalitas pada pencitraan tulang belakang lumbar, robekan annular atau zona dengan intensitas tinggi terlihat umumnya dengan tanda asimtomatik. Mekanisme yang diusulkan untuk nyeri yang diturunkan dari gangguan diskus internal sama dengan penjelasan terdahulu untuk herniasi diskus dan radikulopati; itu, nosisepsi kimia dari mediator inflamasi dan stimulasi mekanik. Herniasi Diskus Terminologi yang digunakan untuk menjelaskan material diskus yang melampaui ruang diskus intervertebral membingungkan. Herniated disk, herniated nucleus pulposus, disk protrusion, disk bulge, ruptured disk, dan prolapsed disk adalah semua istilah yang pada umumnya dipakai, dan kadang-kadang salah digunakan secara sinonim. Displaced disk material dapat secara awal diklasifikasikan sebagai bulge (material diskus menggantikan >50% dari lingkar diskus) atau sebagai herniation (<50% lingkar diskus) (Gambar 41-22).57 Herniasi diskus kemudian dapat dibagi menjadi subkelas protrusi atau ekstrusi. Protrusi diskus dinyatakan sebagai herniasi dengan jarak dari tepi material yang terherniasi kurang dari jarak tepi pada dasarnya. Ekstrusi diskus terjadi ketika jarak dari tepi material yang terherniasi melebihi jarak tepi pada dasarnya. Ekstrusi diskus dapat dibagi lebih lanjut

menjadi subkelas sebagai sequestrated jika material diskus yang terekstrusi tidak memiliki kontinuitas dengan diskus asal. Herniasi diskus juga dapat dinyatakan sebagai contained atau uncontained tergantung pada integritas dari serat annular luar. Jika serat annular luar masih utuh, ini dinyatakan sebagai contained disk herniation. Klasifikasi ini tidak ada relevansi dengan integritas dari ligamen longitudinal posterior. Lebih dari 95% herniasi diskus lumbar muncul pada sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1. Urutan berikutnya L3-L4, diikuti L2-L3. Radikulopati lumbosakral umumnya terjadi secara konsekuen pada L5 dan S1. Herniasi diskus posterolateral adalah yang paling sering terjadi karena annulus fibrosus paling lemah pada posteriolateral. Diskus posterolateral dapat mempengaruhi akar saraf karena turun di reses lateral atau sesaat sebelum memasuki foramen saraf. Lateral atau herniasi ekstraforaminal dapat mempengaruhi akar saraf saat keluar dari foramen saraf, dan herniasi diskus sentral dapat mempengaruhi semua bagian dari kauda equina, tergantung dari levelnya. Herniasi diskus dapat menyebabkan respon inflamasi yang dapat mempengaruhi akar saraf, atau dapat terjadi kompresi mekanik, yang keduanya dapat menyebabkan gejala radikular. Herniasi diskus, bagaimanapun, dapat juga hanya menyebabkan nyeri aksial. Mendiagnosa nyeri pinggang diskogenik adalah sebuah tantangan karena kita tahu subjek tanpa gejala dapat memiliki gambaran herniasi diskus di MRI. Diskografi adalah alat diagnostik kontroversial untuk nyeri diskogenik (lihat Bab 25). Ini biasanya digunakan sebagai alat skrining sebelum operasi. Pengobatan Nyeri Pinggang Diskogenik Bagian utama untuk pengobatan nyeri pinggan diskogenik adalah konservatif. Karena kesulitan definitif mendiagnosa ini sebagai sumber nyeri pinggang tidak pengobatan spesifik yang terbukti. Sebagai konsekuensi, banyak pengobatan konservatif untuk nyeri diskogenik sama dengan untuk nyeri pinggang seperti telah disebutkan di atas. Bahkan ketika telah disetujui bahwa etiologi dari nyeri pinggang adalah diskogenik, pasien masih merespon secara berbeda terhadap berbagai jenis latihan, terutama karena lokasi dari herniasi diskus secara khas mendikte gerakan tulang belakang lumbar bagian mana yang dapat meningkatkan nyeri dan yang mana yang tidak (misal, diskus posterolateral menyebabkan nyeri yang lebih pada saat ekstensi; dan untuk diskus lateral nyeri yang lebih pada saat ipsilateral side bending). Hal yang tepat untuk mengkhususkan program rehabilitasi tergantung dengan pergerakan pasien yang dapat dilakukan dengan nyeri yang sedikit, dan secara perlahan meningkatkan program latihan mereka atau pola gerakan supaya meliputi

lebih banyak bidang gerakan (yang awalnya mungkin menyakitkan) untuk meningkatkan fungsi tubuh pasien dengan nyeri yang lebih ringan. Banyak pasien dengan nyeri diskogenik mengalami perkembangan dengan baik dengan manajemen konservatif. Namun, masih ada beberapa pasien yang tidak respon dengan pengobatan konservatif ini. Lebih dari beberapa tahun yang lalu, ada beberapa prosedur intervensional yang digunakan untuk menangani problem dari nyeri pinggang diskogenik, bertujuan untuk menghindari operasi. Literatur-literatur mendukung injeksi steroid epidural sebagai strategi manajemen nyeri untuk herniasi diskus dengan radikulitis. Karena telah disetujui bahwa herniasi diskus dapat menyebabkan respon inflamasi, injeksi steroid epidural untuk nyeri diskogenik (tanpa gejala radikular) telah digunakan dan mungkin diindikasikan, meskipun tidak ada literatur untuk membuktikan ini. Butterman37 telah memberikan kita beberapa kriteria potensial untuk peranan dari injeksi steroid epidural pada dugaan degenerasi diskus dengan gejala. Banyak prosedur diskus per kutaneous yang digunakan, dan yang terbaru sekarang sedang dikembangkan untuk mengobati pasien dengan dengan nyeri diskogenik yang telah gagal memberikan respon dengan manajemen konservatif (Kotak 40-4 dan 40-5).173,203 Tidak ada satupun, bagaimanapun, secara definitif menunjukkan hasil yang lebih baik daripada surgical micro-diskectomy. Literatur dalam manajamen operasi untuk nyeri diskogenik mirip dengan yang mengenai injeksi steroid epidural, yang menyatakan bahwa operasi merupakan yang paling efektif dalam meningkatkan gejala tungkai radikular dan kurang impresif untuk keluhan punggung aksial. Prosedur operasi yang paling umum dikerjakan adalah diskectomy. Jika terdapat perhatian untuk instabilitas (pada pasien dengan penyakit degeneratif multilevel signifikan), bagaimanapun, fusi spinal kadang-kadang dipertimbangkan dengan baik. Akhir-akhir ini penggantian diskus prostesis telah dipertimbangkan sebagai ganti dari fusi spinal. Literatur, bagaimanapun, tidak

memperlihatkan hasil yang lebih baik dengan arthroplasty diskus dengan fusi, hanya hasil yang sama. Komplikasi potensial dengan arthroplasty diskus secara signifikan lebih dipertimbangkan, bagaimanapun, tidak jelas siapa yang akan mendapat manfaat dari arthtroplasty diskus daripada fusi lumbar.

Prosedur untuk Herniasi Diskus dan Radikulopati (Nyeri Tungkai >> Nyeri Aksial) Injeksi steroid epidural Prosedur dekompresi diskus perkutaneus o Kemonukleolisis o Termal Operasi Laser o Mekanikal Alat otomatis Nukleoplasti radiofrekuensi: koblasi Ozon

Prosedur untuk Nyeri Pinggang Diskogenik (Gangguan Diskus Internal) (Nyeri Aksial >> Nyeri Tungkai) Steroid intradiskal Annuloplasti Fusi lumbar Arthroplasty diskus

Spondylolysis Spondylolysis adalah defek pada pars interartikularis dan merupakan penyebab yang umum dari nyeri pinggang pada anak dan remaja. Hipotesa yang paling sering dinyatakan untuk mekanisme cederanya adalah hiperekstensi repetitif pada tulang belakang imatur, dan sering dilaporkan pada remaja pesenam dan pesepakbola. Fraktur akut dari cedera hiperekstensi parah juga memungkinkan tapi jarang dilaporkan. Defek bagian juga telah dilaporkan pada individu non atletik. Pada anak yang sedang tumbuh, defek jarang terlihat sebelum mulai berjalan dan paling sering muncul pada umur 7 sampai 8 tahun. Peningkatan insidensi muncul selama pertumbuhan remaja antara umur 11 dan 15 tahun. Defek bagian muncul sebagai akibat dari kombinasi displasia herediter dari bagian dan stres repetitif dari tulang belakang karena berjalan dan ekstensi. Defek unilateral atau bilateral dapat muncul, tapi keterlibatan bilateral mungkin muncul sebagai hasil spondylolisthesis. Sembilan puluh persen dari lesi ini muncul pada level L5-S1.

Pasien biasanya mengeluh nyeri pinggang yang dieksaserbasi oleh ekstensi dan diringankan oleh istirahat atau pembatasan aktivitas. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan nyeri tekan fokal, nyeri dengan ekstensi lumbar, dan ketegangan harmstring (Gambar 40-23). Pemeriksaan neurologis biasanya normal. Jika spondylolisthesis muncul, palpable step off dengan pemeriksaan prosesus spinosus mungkin muncul. Penilaian radiografik ideal untuk dugaan bagian yang cedera masih jadi perdebatan. Radiografi polos terbatas digunakan untuk mendiagnosa spondylolysis dengan gejala. Gambaran oblik dapat memperlihatkan defek bagian dengan baik; bagaimanapun, sensitivitas deteksi pada film polos tidak meningkat banyak, dan paparan radiasi secara signifikan meningkat. Radiografi anteroposterior berdiri dan lateral dapat dilakukan pada permulaan untuk mengidentifikasi spondylolisthesis atau abnormalitas tulang yang nyata.207 SPECT lebih sensitif daripada radiografi polos dan pemindaian tulang planar. Pemindaian tulang yang positif atau pemindaian SPECT berhubungan dengan lesi bagian yang menyebabkan nyeri. Pada sebagian besar analisis retrospektif, bagaimanapun, peningkatan ambilan muncul pada hampir sekitar 1 tahun setelah terjadinya fraktur.174Jika studi SPECT konsisten dengan bagian cedera aktif, potongan tipis CT melalui level abnormal dapat sangat membantu untuk menentukan diagnosis dan derajat lesi. Penentuan derajat lesi berdasarkan kronisitas sangat membantu untuk memprediksi penyembuhan. Klasifikasi Tokushima untuk penentuan derajat dengan CT terbagi menjadi akut, progresif, atau terminal (Kotak 40-6). Metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa dengan menggunakan klasifikasi ini 68% dari defek akut sembuh, 28% dari lesi progresif sembuh, dan tidak ada lesi terminal yang sembuh.109 Penentuan kronisitas dapat membantu klinisi menentukan seberapa cepat atlet seharusnya mengalami progres selama pengobatan. Penggunaan MRI dalam diagnosa spondylolysis telah menarik banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Rangkaian resonansi magnetik standar mengidentifikasi hanya 80% dari lesi bagian yang terlihat pada SPECT dan seharusnya digunakan untuk melihat patologi yang lain. Cambell et al.,38bagaimanapun, menunjukkan bahwa rangkaian resonansi magnetik non standar (gambaran sagital oblik) menemukan 39 dari 40 defek yang terlihat pada CT dan SPECT, tapi tetap MRI hanya dengan tepat menentukan derajat lesi. Beberapa strategi manajemen yg sukses untuk spondylolysis telah digunakan. Manajemen konservatif adalah yang paling sering, umumnya dimulai dengan tes relatif dan penghindaran aktivitas yang meningkatkan nyeri (terutama ekstensi repetitif). Pasien biasanya dianjurkan untuk istirahat dalam 3 bulan. Ini adalah waktu yang paling singkat dimana penyembuhan dari lesi bagian telah diidentifikasi pada gambaran serial. Penahanan, meskipun merupakan

pengobatan yang paling sering, tapi tidak mutlak diperlukan. Metaanalisis terbaru menunjukkan 84% dari 665 pasien dengan spondylolysis yang diobati secara non operatif dapat kembali pada aktivitas bebas nyeri tanpa batasan dalam 1 tahun. Tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil klinis antara grup dengan penahanan dan tanpa penahanan. Penahanan yang keras mungkin dapat dipertimbangkan setelah 2 minggu istirahat jika gejalanya belum hilang. Union tulang yang stabil secara radiografis adalah tujuan yang jelas tapi itu bukan suatu kebutuhan yang mutlak, banyak atlet muda dapat menjadi bebas gejala pada saat olahraga dan kehidupan sehari-hari bahkan dengan defek bagian yang menetap. Metaanalisis yang sama mempelajari 847 defek dan menunjukkan 28% kecepatan penyembuhan radiografik, dengan 71% defek unilateral yang sembuh dan hanya 18% defek bilateral yang sembuh. Dalam berbagai kejadian, dengan penahanan atau tidak, atlet muda berisiko untuk dekondisi. Ketika nyeri muncul, pasien harus berani untuk memulai kondisi aerobik dan memasuki program rehabilitasi spinal sebelum kembali ke olahraga. Ketika atlet tersebut telah menguasai inti dari program rehabilitasi, progresi fungsional kembali ke olahraga spesifik tepat, dengan fokus kepada kontrol proprioseptif neuromuskular dan latihan olahraga spesifik sebelum kembali bermain secara penuh. Untuk pasien dengan nyeri pinggang kronis dan spondylolysis, OSullivan et al.158 menunjukkan bahwa program latihan spesifik yang berfokus pada latihan multifidi lumbar dan abdominal dalam dapat sangat efektif. Operasi jarang diindikasikan untuk pasien dengan spondylolysis saja tapi lebih sering pada spondylolysis dan/atau radikulopati. Riwayat natural dari spondylolysis dan spondylolisthesis derajat rendah (<2) adalah jinak, yang jarang terjadi penyelipan progresif. Saraste190 menunjukkan ini dalam studi terhadap 225 pasien dengan periode follow up 20 tahun. Sebagian besar kasus dari penyelipan progresif muncul pada saat pertumbuhan remaja, bagaimanapun, atlet yang sangat mudah seharusnya dimonitor dengan film polos fleksi-lateral lateral. Selain pertumbuhan remaja, listhesis yang lebih besar dari 50% dipertimbangkan sebagai faktor risiko penyelipan progresif. Kotak 40-6 Klasifikasi Tokushima untuk Penentuan Derajat Defek Bagian Akut (awal): hairline defect Progresif: defek luas sedang dengan pinggiran bulat Terminal (kronis): efek luas dengan pinggiran sklerotik

Spondylolisthesis Spondylolisthesis lumbar atau penyelipan anterior dari salah satu vertebra ke yang lain dapat timbul karena banyak kasus. Spondylolisthesis dapat dibagi menjadi enam kategori berbeda berdasarkan etiologi. Yang paling sering adalah isthmic spondylolisthesis (Gambar 40-24). Penyelipan isthmic muncul sebagai akibat dari spondylolysis atau fraktur stres pada pars interartikularis (telah dijelaskan di atas). Spondylolysthesis displastik adalah penyelipan kongenital dan disebabkan displasia dari sendi facet pada sakrum atas, memicu ketidakmampuan untuk meredam stres kecil dan penyelipan ke depan. Spondylolisthesis degeneratif terlihat pada tulang belakang yang lebih tua dan berhubungan dengan

ketidakmampuan intersegmental long standing dari facet degeneratif atau penyakit diskus. Level yang paling banyak terkena pada penyelipan degeneratif adalah level L4-L5. Spondylolisthesis traumatik jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut sekunder akibat trauma. Spondylolisthesis patologik disebabkan oleh penyebab medis dari penyakit tulang general atau lokal yang dapat menyebabkan penurunan kekuatan tulang. Bentuk ini dapat muncul sebagai defek isthmik atau pemanjangan, intact pars. Kategori terakhir adalah

postsurgikal dan mengakibatkan instabilitas dari dekompresi ektensif, yang tidak biasa terjadi sekarang karena jumlah perangkat keras yang digunakan untuk fusi setelah dekompresi ektensif. Pasien dengan spondylolisthesis biasanya ditandai dengan nyeri pinggang. Kadang-kadang ada keluhan gejala radikular intermiten yang berhubungan dengan radikulitis dinamik, yaitu, iritasi akar saraf yang disebabkan oleh instabilitas halus pada segmen listhetik. Pemeriksaan fisik tidak berbeda dari apa yang terlihat pada spondylolisthesis. Ketika melihat gambaran pasien dengan suspek spondylolisthesis, gambaran fleksi-ekstensi lateral sangat membantu untuk pemindaian sebelum operasi. Dengan film polos lateral, derajat penyelipan dimulai dari 1 sampai 5 (Tabel 40-6). Riwayat natural dari spondilolisthesis adalah stabilisasi spontan. Secara umum telah disepakati bahwa progresi penyelipan signifikan jarang terjadi pada dewasa. Beberapa kontroversi muncul mengenai progresi penyelipan pada remaja. Haris dan Weinstein84 mempelajari remaja dengan derajat penyelipan 3 dan 4 dalam follow up jangka panjang dan

dicatat bahwa terdapat insidensi progresi penyelipan yang lebih tinggi sampai maturitas skeletal dicapai. Saraste190 dan Seitsalo196 mempunyai studi observasional jangka panjang yang mirip yang menunjukkan bahwa progresi penyelipan pada pemuda dan remaja adalah kecil. Faktor-faktor yang mungkin berhubungan dengan progresi penyelipan meliputi derajat penyelipan, penyakit diskus degeneratif pada level dari penyelipan, usia remaja, dan laksitas ligamentum yang bermanifestasi menjadi hipermobilitas pada gambaran (yaitu, gerakan pada gambaran fleksi-ekstensi). Pengobatan untuk spondylolysthesis isthmik pada pasien muda sama dengan yang untuk atlet dengan spondylolysis, sebagaimana dijelaskan pada bagian sebelumnya. Operasi fusi secara umum dipertimbangkan pada remaja jika derajat penyelipan adalah 3 atau lebih. Untuk spondylolisthesis degeneratif, manajemen non operatif dengan program rehabilitasi sama dengan yang telah dijelaskan pada bagian sendi zygoapophyseal degeneratif dan penyakit diskus karena keduanya biasanya ditemukan dengan penyelipan degeneratif. Intervensi operatif dengan fusi secara umum dipertimbangkan hanya untuk recalcitrant pain setelah program rehabilitasi yang tepat, radikulopati persisten, atau instabilitas progresif. Tabel 40-6 Sistem Penentuan Derajat Meyerding untuk Spondylolisthesis Derajat Persentase Penyelipan 1 <25 2 25-49 3 50-74 4 75-99 5 100 (spondyloptosis)