Review kasus

Bapak Andy 57 tahun dengan keluhan utama : 1. Pandangan kabur pada kedua matanya sejak 2 tahun yang lalu, pengelihatannya tergangu oleh adanya efek seperti kabut atau asap yang menghalangi dan tidak dapat dikoreksi dengan menggunakan kacamata 2. Pada awalnya, pasien hanya memiliki masalah penglihatan jauh, hingga sekarang beliau mengeluhkan kesulitan melihat baik jarak jauh maupun dekat 3. Terdapat keluhan glare (cahaya yg menyilaukan)

Opthalmologic exam Visual acuity ; RE = 1/60 LE = 20/60 (0.3) Terdapat dilatasi pupil yang memperlihatkan adanya opacities (kekeruhan) pada lensa kedua mata.

Physical exam VA OD 1/60, VA OS 0.3 External eye examination Eye lid Conjunctiva tarsalis sup Conjunctiva tarsalis inf Cornea Camera oculi anterior Iris OD Within normal limit No injection No injection Clear Moderate depth Within normal limit No synechiae Pupil Round Light reflex (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm Lens Opaque OS Within normal limit No injection No injection Clear Moderate depth Withi normal limit No synechiae Round Light reflex (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm Slight opaque

Funduscopy OD ; hazy media, detail not clear OS ; - media slightly cloudy - papil round, clear edge - retina flat, tidak ada hemorrhage - macula not clear

USG mata : normal limit Biometri : +20 dioptri

Diagnosis : Senile cataract Managemen : dilakukan Phacoemulsification Cataract Extraction

3 days post surgery : BCVA ; RE = 20/400 (0.05) LE = 0.3 On exam, found ; ciliary injection on RE, minimal hypopion, pain, mild headache. VA OD = 0.05 VA OS = 0.3

External eye examination Eye lid Conjunctiva tarsalis sup Conjunctiva tarsalis inf Conjunctiva bulbe Cornea Camera oculi anterior

OD Within normal limit Conjunctiva injection Conjunctiva injection Ciliary injection Slight descemet fold Moderate depth, flare +2, sel +2 hypopion 0.5 mm

OS Within normal limit No injection No injection No injection Clear Moderate depth

Iris

No synechiae No synechiae

Within normal limit No synechiae

Pupil

Round Light reflex (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm

Round Light reflex (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm Slight opaque

Lens

Pseudophakia, IOL in place

EMBRYOLOGI MATA

Perkembangan mata berasal dari: Neuroectoderm of fore brain Surface ectoderm of head Mesoderm between above layers Neural crest cell yang bermigrasi dari neural tube

Neuroectoderm of fore brain akan berdifferensiasi menjadi retina, lapisan posterior dari iris, dan optic nerve. Surface ectoderm of head membentuk lensa dari mata dan epithelial cornea. The mesoderm between Neuroectoderm of fore brain dan Surface ectoderm of head akan membentuk fibrouse dan vascular coats dari mata. Sel mesenchymal yang berasal dari mesoderm sebenarnya adalah sel neural crest yang bermigrasi kemmesenchymal dari nerural crest dan berdifferensiasi menjadi choroids, sclera dan corneal endothelium. Homeobox-containing gene, termasuk pengatur transkipsi yaitu Pax6, FGFs dan lainnya yang berperan dalam induksi perkembangan mata.

Perkembangan mata dimulai pada minggu ke-4. optic grooves (sulci) muncul di neural fold, fusi, dan membentuk hollow diverticula (optic vesicle). Optic vesicle akan membentuk dinding dari fore brain yang berdekatan dengan dinding Mesenchymal (Gbr.19-1C). Ruang optic vesicel menyambung dengan ruang forebrain. Selanjutnya optc vesikel tumbuh memanjang dan membentuk optic stalk. (Gbr 19-1b). Optic vesikel juga menyatu dengan surface ectoderm membentuk lensa yang tipis yang disebut placodes (primordial dari lensa) (Gbr 19-1c). nantinya lensa placodes ini akan berinvaginasi kepermukaan cekung pada ektodermal cell membentuk lens pits (Gbr 19-1d dan 19-2). Selain itu ada juga lens placodes yang berfusi membentuk spherical lens vesikel (Gbr 19-1f dan 1h) dan lama-lama akan kehilangan hubungan dengan surface ectoderm.

Lens vesikel berkembang, optic vesikel berinvaginasi membentuk optic cup yang terdiri atas double-walled (Gbr 19-1H dan 19-2). Opening dari cup ini semula besar dana lebar tetapi lama kelamaan akan mengelilingi lensa vesikel sehingga menjadi lebih sempit dan kecil bagian

opening cup nya. Pada stages ini, lens vesikel kehilangan hubungannya dengan surface ectoderm yang masuk ke dalam rongga optic cups (Gbr 19-4). Linear grooves retinal optic fissure berkembang pada ventral surface dari optic cup dan sepanjang optic stalk (Gbr 19-1E-1H dan 193A-3D). Dalam perkembangannya retinal fissure berisi vascular mesenchyme dari hyaloid blood vessel. Hyaloid arteri, cabang dari ophthalmic artery mensuplai inner layer dari optic cups, lens vesikel dan mesenchyme di apotic vesicle. (Gbr 19-1H dan 19-3). Hyaloid vein akan return blood from this struktur. Bagian pinggir dari retinal fissure akan mengalami fusi, hyaloid vessel akan tertutup dengan the primordial optic nerve (Gbr 19-3C to F). sedangkan bagian disatal dari hyaloid vessel akan berdegenerasi sedangkan bagian proximal akan menjadi artery dan vein central dari retina (Gbr 19-8D).

Development of retina Retina berkembang dari dinding optic cups yang tumbuh keluar dari forebrain (Gbr 19-1 dan 19-2). Bagian luar, lapisan tipis dari optic cups menjadi retinal pigment epithelium (pigmented layer of optic part ot retina). Sedangkan bagian dalam, lapisannya akan berdifferensiasi menjadi neural retina. Selama embryonic dan early fetal period kedua lapisan ini dipisahkan oleh intraretinal space (Gbr 19-4). Lapisan dalam dari optic cups juga ada yang mengalami proliferasi membentuk neuroepithelium optic nerve (Gbr 19-3F). Saat lahir, myelinasi dari optic nerve belum lengkap. Setelah mata terpapar cahaya kirakira 10 minggu dari kelahirannya barulah didapatkan myelinasi telah lengkap. Tetapi normalnya stop short of the optic disc where the optic nerve enter to eyeball. Normalnya bayi baru lahir dapat melihat tetapi belum sempurna, dimana mereka hanya merespon perubahan illumination dan mampu membedakan titik yang kontras. Saat 2 minggu dari kelahirannya, bayi baru mulai melihat dan interest pada objek yang lebih luas dan bebas. Development of ciliary body Ciliary body adalah the wedge-shape extension dari choroids. Bagian medial surface membentuk lensa, ciliary process (Gbr 19-8). Pigmentation portion dari ciliary epithelium adalah derived dari outer layer optic cup yang menyatu dengan retinal pigment epithelium (Gbr 19-7 dan 18-8D). sedangkan non pigmentasi dari ciliary epithelium menggambarkan anterior prolongasi dari neural retina di element neural yang berdifferensiasi. Ciliary muscle adalah

smooth muscle dari ciliary body yang membentuk focus lensa dan connective ciliary body. Mesenchymal berkembang dari tepi optic cup didaerah condencation anterior scleral dan ciliary pigment epithelium.

Development of iris Iris berkembang dari lingkaran optic cup yang tubuh kedalam dan sebagian menutupi lensa (Gbr 19-7 dan 19-8). Kedua lapisan dari optic cup ini have remained thin in this area. Epithel dari iris berada di antara ke dua lapisan ini yang menyambung (bersatu) dengan double layer epithelium dari ciliary body dan retinal pigment epithelium dan neural retina. Connective tissue frame work (stroma) dari iris berasal dari neural crest cel yang bermigrasi ke iris. Dilatator pupil dan spincter pupillae muscle dari iris berasal dari neuroectoderm dari optic cup. Keduanya berasal dari anterior epithelial cel dari iris. Smooth muscle adalah hasil transformasi dari sel epithel ke dalam smooth muscle cel.

Development of Lens Lens dari lens vesicle, derivated dari surface ectoderm (Gbr 19-1). Dinding anterior dari vesikel ini terdiri atas cuboidal epithelium yang berubah menjadi subcapular lens epithelium (Gbr 19-8C). nuclei dari tail columnar cel akan membentuk diding posterior dari lens vesikel terbentuklah lens primary fiber tumbuh bertahap dan membentuk rongga (cavity) dari lens vesikel (Gbr 19, 18A-C dan 19-10). Lingkaran (cavity) yang terbentuk ini disebut juga equatorial zone karena lokasi ini adalah pertengahan antara pole (kutub) anterior dan posterior dari lens. Sel-sel di zona equatorial adalah cuboidal yang kemudian mengalami elongasi dan kehilangan nucleinya sehingga terbentuk secondary lens fiber. Perkembangan ini disuplai oleh hyaloid artery bagian distal. Tetapi lens akan avascular difetal period saat arteri ini mengalami degenerasi. Setelah itu, lens akan bergantung pada fusi dari aqueous humor di anterir chamber dari mata, which bathes its anterior surface dan vitrous humor dibagian lain. Perkembangan lens ini diinervasi oleh vascular mesenchymal layer, tunica vasculosa lentis. Bagian anterior dari kapsul ini adalah papillary membran (gbr 19-8b). Bagian dari hyaloid artery menyuplai tunica vasculosa lentis selama akhir fetal period. Selanjutnya tunica vasculosa lentis dan papillary membran akan berdegenerasi (Gbr 19-8C dan 8D). Lens capsul dihasilkan oleh anterior lens

epithelium dan lens fiber persists. Lens capsul represent a greatly thickened basement membran and have lamellar structur. Pembentukan site dari hyaloid artery ini diindikasikan oleh hyaloid canal di vitrous bady (Gbr 19-8D). vitrous body terbentuk dari rongga optic cup (Gbr 19-8C) yang mengandung vitrous humor.

Vitrous humor berasal dari Primary Viterous Humor

Derived from mesenchymal cel neural crest Secondary Vitrous Humor

Origin of which is uncertain Secara umum keduanya diyakini berasal dari inner layer optic cup. Secondary vitrous humor terdiri dari primitive hyalocytes, collagenous material dan traces dari hyaluronic acid.

Development of aqueous chamber Anterior chamber dari mata berasal dari cleftlike space yang terbentuk dari mesenchymal antara perkembangan lensa dan kornea dan mesothelium dari anterior chamber.elah itu, ada bagian lensa yang berkembang menjadi epitel-epitel dari kornea dan konjungtiva. Posterior chamber dari mata berasal dari space di mesenkim posterior terhadap perkembangan iris dan anterior terhadap perkembangan lensa. Ketika papillary membrane terpisah dan terbentuk pupil (Gbr 19-8C dan 8D), anterior posterior chamber mata able to communicate with each other through a circumferencial scleral venous sinus. Struktur vascular ini encircling the anterior chamber of eye to the venous system.

Development of Cornea Berasal dari 3 sumber: External cornea epitheliym berasal dari surface ectoderm Embrionic connective tissue or mesenchymal dari mesoderm, which is continous with develoving sclera Neural crest cell migrate from the lip of the optic cup melalui embryonic connective tissue dan differensiasi ke corneal endothelium

Choroid dan sclera Mesnchymal mengelilingi optic cup membentuk retinal pigment epithelium dan berdifferensiasi menjadi: inner vascular layer (choroids) outer fibrous layer (sclera)

Choroid become modified to form cores of the ciliary process.

Development of eye lid Berkembang selama minggu ke 6, berasal dari neural crest cell mesenchymal dan dari lipatan kulit yang tumbuh menonjol (berlebih) dari kornea (Gbr 19-8B). saat 10 minggu eyelid saling menyatu sampai minggu ke 22 atau sampai minggu ke 28. saat menyatu inilah terbentuk conjungtiva sac. Kemudian setelah eyelid terbuka disebut juga bulbar conjungtiva.

Development of lacrimal glands Lacrimal glands berkembang dari a number of solid buds dari surface ectoderm. The buds bercabang dan berubah menjadi kanal untuk membentuk duct dan alveoli glands. Lacrimal glands sangat kecil saat lahir dan tidak berfungsi dengan penuh sampai 6 minggu setelah kelahiran baru berfungsi penuh.

ANATOMI MATA

Orbit Merupakan rongga tulang pada facial skeleton yang mirip dengan pyramidal quadrangular yang berlubang. Orbit mengandung dan melindungi : Eyeball Accessory visual structure Semua ruangan didalam orbit yang tidak ditempati oleh struktur di atas, akan di isi oleh ORBITAL FAT, sehingga terdapat matrix dimana struktur orbit ini melekat. Pyramidal orbit memiliki : 1. Base Base pada orbit digambarkan oleh orbital margin yang mengelilingi orbital opening. Tulang yang membentuk orbital margin diperkuat untuk memberikan perlindungan bagi orbital contents dan menyediakan untuk orbital septum. 2. Superior Wall (roof) o Horizontal o Terbentuk dari orbital part of the frontal bone, yang memisahkan orbital cavity dari anterior cranial fossa. Dekat dengan apex, superior wall terbentuk dari lesser wings of sphenoid.

o Di anterolateral, terdapat cekungan dangkal yang disebut fossa for lacrimal gland, yang menampung lacrimal gland. 3. Medial wall o o Terbentuk dari ethmoid bone. Dilekukan oleh lacrimal groove dan fossa for the lacrimal sac.

4. Inferior wall o Trebentuk olah maxilla dan sebagian zygomatic dan palatine bone. o Inferior wall dibatasi dari lateral wall orbit oleh inferior orbital fissure. 5. Lateral wall o Terbentuk dari frontal process zygomatic bone dan greater wing of sphenoid. o Bagian posteriornya memisahkan orbit dari temporal dan middle cranial fossa. 6. Apex o Apex orbit berada pada optic canal dalam lesser wing sphenoid.

Accessory Structures of the eye Terdiri dari : Eyelids Upper dan lower eyelids atau palpebrae. Fungsinya : 1. Menaungi mata ketika tidur 2. Melindungi mata dari cahaya berlebihan dan objek yang asing 3. Spread lubricating secretion over the eyeballs

Upper eyelid lebih moveable dibanding yang bawah dan pada superior region terdapat levator palpebrae superior muscle. Jarak antara upper dan lower eyelids disebut palpebral fissures. Angle-nya disebut lateral commisure, yang sempit dan lebih dekat ke temporal bone. Medial commisure, lebih luas dan lebih dekat ke nasal bone. Di medial commisure terdapat suatu area yang elevasi dan kecil disebut lacrimal caruncle, yang mengandung sebaceous (oil) dan sudoriferous (sweat) glands. Dari luar ke dalam, kelopak mata terdiri dari : (dari luar ke dalam) Epidermis Dermis Subcutaneous tissue Jaringan orbicularis oculi muscle Tarsal plate Tarsal glands Conjunctiva

Tarsal plate merupakan lipatan tebal jaringan ikat memberi bentuk dan menyokong eyelids. Pada setiap tarsal plate terdapat elongated modified sebaceous gland, dan kelenjar ini disebut tarsal gland, yang mensekresikan cairan yang fungsinya mencegah eyelids menempel satu sama lain. Conjunctiva merupakan membrane mucosa pelindung yang tipis yang terdiri atas epitel columnar berlapis dengan numerous goblet cells yang disokong oleh areolar connective tissue. Palpebral conjunctivae melapisi bagian dalam kelopak mata. Bulbar conjunctivae, berasal dari eyelids menuju ke permukaan bola mata, dimana ia melapisi sclera, bukan cornea, yang merupakan region transparent yang membentuk bola mata anterior bola mata. Eyelashes & Eyebrow Eyelashes yang menonjol dari batas eyelids. Terdapat kelenjar sebaceous pada base hair follicle bulu mata disebut sebaceous ciliary glands, yang melepaskan cairan lubrikasi ke follicle. Infeksi pada kelenjar ini disebut sty. Eyebrow merupakan lengkungan yang terletak di upper lids. Fungsinya :

o Membantu melindungi bola mata dari objek asing o Perspiration Lacrimal (tearing) apparatus Merupakan kelompok struktur yang memproduksi dan mengalirkan lacrimal fluid. Lacrimal apparatus terdiri dari : o Lacrimal gland Ukuran dan bentuk seperti almond Mensekresikan lacrimal fluid yang dialirkan ke 6-12 excretory lacrimal duct. Lacrimal gland disuplai oleh parasymphatetis fibers Cranial Nerve III. Setiap kelenjar memproduksi sekitar 1 mL lacrimal fluid /hari. o Lacrimal duct o Lacrimal canaliculi o Lacrimal sac o Aliran air mata : Lacrimal gland Excretory lacrimal duct Conjunctiva sac Lacrimal lake Lacrimal punctum Lacrimal canal Lacrimal sac Nasolacrimal duct Inferior nasal meatus

 Extrinsic eye muscle Otot yang menggerakkan bola mata disebut extrinsic eye muscle, mereka berada di luar permukaan sclera. Muscle Superior rectus Origin Tendinous ring Action Nerve

Menggerakkan bola mata CN III ke superior dan medial. Rotasi ke medial

Inferior rectus

Tendinous ring

Menggerakkan bola mata CN III ke inferior dan medial. Rotasi ke medial.

Lateral rectus

Tendinous ring

Menggerakkan bola mata CN VI ke lateral Menggerakkan bola mata CN III ke medial Menggerakkan bola mata CN IV ke inferior dan lateral Rotasi ke medial

Medial rectus

Tendinous ring

Superior Oblique

Sphenoid bone

Inferior Oblique Maxilla pada Menggerakkan bola mata CN III lantai orbit ke superior dan lateral Rotasi ke lateral

Eyeball

Mengandung optical apparatus visual systems dan menempati sebagian besar anterior portion of the orbit. Terdiri atas 3 lapisan, yaitu : 1. Fibrous layer (outer coat), yang terdiri atas : a. Sclera Sclera adalah bagian opaque (tidak tembus cahaya) dari lapisan fibrosa bola mata , yang melapisi 5/6 posterior bola mata. Fungsinya : memberi bentuk dan daya tahan pada bola mata, sebagai tempay melekatnya otot extrinsic dan intrinsic. Sclera terlihat sebagai bagian yang putih dari bola mata. b. Cornea Cornea adalah bagian transparent lapisan fibrosa yang melapisi 1/6 anterior bola mata. 2. Vascular layer (middle coat), yang terdiri atas : Vascular layer disebut juga uvea atau uveal tract. a. Choroids Choroids merupakan lapisan berwarna coklat kemerahan diantara sclera dan retina. Lapisan ini dilanjutkan pada bagian anterior oleh ciliary body. Choroids menempel secara kuat pada pigment layers retina. b. Ciliary body Merupakan bagian yang menghubungkan iris dengan choroids. Fungsinya : Menyediakan perlekatan pada lensa Kontraksi dan relaksasi otot polos ciliary body yang mengendalikan ketebalan lensa. Lipatan pada permukaan dalam ciliary body adalah ciliary process. Ciliary process mensekresikan aqueous humor, yang mengisi anterior dan posterior chamber. Anterior chamber adalah ruang diantara cornea dan iris/ pupil, sedangkan posterior chamber adalah ruang diantara iris/pupil dan lensa. c. Iris Terletak pada permukaan anterior lensa.

Iris merupakan difragma kontraktil tipis dengan central aperture (pupil) untuk transmisi cahaya. Terdapat dua otot involunter yang mengatur ukuran pupil, yaitu : 1. Sphincter Pupillae, yang distimulasi oleh parasimpatis, untuk menutup pupil. 2. Dilator Pupillae, yang distimulasi oleh saraf simpatis, untuk membuka pupil. 3. Inner layer (inner coat), yaitu Retina Retina memiliki dua bagian, yaitu : 1. Optic part Sensitive terhadap visual light rays Memiliki dua lapisan, yaitu : a. Neural layer, yang merupakan light receptive. b. Pigment cell layers, terdiri atas satu lapis sel, untuk memperkuat penyerapan cahaya dan mengurangi cahaya yang menyebar. 2. Non-visual retina Fundus merupakan bagian posterior bola mata. Optic disc Merupakan area circular dimana jaringan sensory dan pembuluh menuju ke bola mata melewati area ini. Optic disc tidak sensitive terhadap cahaya, maka optic disc disebut blind spot. Macula lutea Terletak lateral dari optic disc. Merupakan area oval yang kecil dengan special photoreceptor cones yang berperan untuk ketajaman penglihatan. Pada bagian pusat macula lutea terdapat cekungan yang disebut central fovea, area utuk acute vision. Central fovea memiliki diameter 1,5 mm dan pusatnya disebut foveola. Bagian fungsional optic berakhir di anterior, yaitu di ora serrata. Retina disuplai oleh central artery of the retina. Sistem vena bergabung untuk membentuk central vein of the retina.

Refractive media of the eyeball Untuk jalannya menuju retina, gelombang cahaya perlu melewati refractive media of the eyeball, diantaranya adalah : Cornea Merupakan area circular pada bagian anterior lapisan fibrosa bola mata. Bertanggung jawab untuk refraksi cahaya yang masuk ke mata. Transparant dan avaskular Menerima nutrisi dari aqueous humor dan lacrimal fluid. Aqueous humor Terletak di dalam anterior dan posterior chamber Diproduksi oleh ciliary process. Berupa cairan bersih yang berfungsi untuk menyediakan nutrisi bagi cornea dan lensa. Alirannya : Setelah melalui pupil untuk menuju anterior chamber , aqueous humor dialirkan Scleral venous sinus pada irido corneal angle Humor dikeluarkan melalui limbal plexus Verticose & Anterior ciliary veins Lensa Terletak di posterior iris dan anterior dari vitreous humor Transparent dan memiliki struktur biconvex serta dikelilingi oleh capsule. Capsule lensa dilekatkan ke ciliary body oleh zonular fibers. Vitreous humor Merupakan cairan yang terdapat didalam vitreous body. Vitreous body adalah substansi transparent yang seperti jelly di 4/5 posterior bola mata, terletak posterior dari lensa.

Physiology Penglihatan
Untuk lebih memahami tentang physiologi penglihatan maka kita perlu mengetahui pula beberapa mekanisme dari penglihatan itu sendiri. Untuk dapat melihat maka diperlukan cahaya yang nantinya akan mengawali proses penglihatan. Proses penglihatan itu antara lain : refraksi cahaya; photoreceptor dan photopigmen ; adaptasi gelap dan terang ; pelepasan neurotransmitter ; dan visual pathway.

I. Refraksi Cahaya II. Photoreseptor dan Photopigmen serta Adaptasi Terang dan Gelap
Pada lapisan retina ada lapisan photoreceptor dimana terdapat sel-sel photoreseptor yang memiliki photopigmen. Sel-sel tersebut ada dua jenis, yaitu sel batang dan sel kerucut. Masingmasing memiliki photopigmen yang berbeda. Pada sel batang, photopigmennya disebut rhodopsin dan pada sel kerucut terdapat tiga buah photopigmen yang disebut iodopsin (merah, biru dan hijau). Untuk rhodopsin, berguna saat cahaya yang masuk kepada mata tidak terang (dimlight) dan untuk iodopsin berguna untuk contras dan focus penglihatan. Photopigmen ini berada pada disk pada sel batang dan fold pada sel kerucut. Pada saat cahaya masuk kedalam bola mata dan menembus lapisan-lapisan retina dan mengenai photoreseptor yang memiliki molekul rhodopsin (dicontohkan pada sel batang) yang terdiri dari opsin dan retinal yang berbentuk rantai cis (cis-retinal). Karena adanya cahaya, cisretinal yang ada pada rhodopsin akan berubah menjadi rantai trans-retinal (isomerasi retinal). Hal ini akan terus bertahan sampai rangsangan cahaya hilang. Saat rangsangan cahaya hilang, maka terjadi proses bleaching dimana retinal akan berpisah dengan opsin. Setelah itu, terjadi proses isomerasi menggunakan enzyme retinal isomerase mengubah trans-retinal menjadi cis-retinal. Setelah itu, retinal yang telah berubah menjadi cis-retinal bergabung kembali dengan opsin dan membentuk kembali rhodopsin dan akan aktif apabila ada photon (energi cahaya) sekecil apapun. Hal ini juga berlaku untuk iodopsin hanya saja tempat, fungsi dan nama molekul yang berbeda dari rhodopsin. Proses ini dapat dilihat pada gambar berikut ini.

III. Pengeluaran Neurotranmitter

Pada saat gelap, terjadi influx Na+ ke outer segment dari photoresptor melalui Na+ ligand gated channel. Ligand yang berfungsi untuk menjaga agar channel a tetap terbuka adalah cyclic GMP (guanosine monophosphate) atau cGMP. Dengan masuknya Na+ ini terjadilah proses depolarisasi pada outer segment dan membrane potensial mencapai -30 mV. Hal ini menyebabkan keluarnya neurotransmitter glutamate yang berfungsi untuk inhibisi impuls dari photoreseptor cell ke ganglion cell. Pada saat ada cahaya, proses perubahan retinal dari rantai cis ke trans menyebabkan pengaktifan suatu enzyme yang berfungsi untuk memecah cGMP sehingga channel Na+ tertutup. Hal ini menyebabkan hyperpolarisasi dengan membrane potensial mencapai -70 mV sehingga glutamate tidak dapat dikeluarkan dari synaptic terminal. Hal ini juga menyebabkan tidak adanya inhibisi pada impuls yang diterima dari photoreseptor cell. Proses ini dapat dilihat pada gambar berikut ini.

IV. Visual Pathway

Penjelasan tentang visual pathway dapat melalui gambar berikut ini.

1.

Pertama, cahaya masuk melalui bola mata menggunakan proses refraksi kemudian

menembus kornea dan menyebabkan terjadinya pengiriman impuls. Untuk lapang pandang tiap mata dibagi menjadi dua yaitu temporal half dan nasal half. Impuls masuk ke optic nerve yang ada pada bola mata masing-masing sisi. 2. Kedua, impuls diteruskan dan pada optic chiasm, axon dari temporal half tiap sisi retina

tidak menyilang tetapi berjalan secara ipsilateral kemudian ke lateral geniculate nucleus di thalamus. 3. Ketiga, impuls yang diteruskan melalui lapang pandang nasal half dari tiap retina

menyilang pada optic chiasm lalu ke thalamus pada sisi tersebut. 4. Keempat, axon collateral dari retinal ganglion cell memanjang ke midbrain, dimana

nantinya akan berartisipasi dalam kontriksi pupil terhadap respon cahaya dan koordinasi dari kepala dan gerakan mata. Axon ini juga memanjang ke suprachiasmatic nucleus pada hypothalamus, yang mengatur pola tidur dan aktivitas lainnya yang terjadi oleh akibat circadian dan aktivitas rutin yang dipengaruhi interval dari terang dan gelapnya hari. 5. Kelima, axon dari thalamus membentuk optic radiation yang merupakan kumpulan jaras

optic yang nantinya akan sampai pada primary visual area (17) dan kemudian nantinya akan diproses kembali atau diasosiasikan di area 18 dan 19 (secondary visual area).

Pergerakan Bola Mata

Pergerakan bola mata pada tubuh manusia diatur oleh 3 saraf cranial. Dimana ketiga saraf cranial itu adalah CN III (Oculomotor), CN IV (Trochoclear), dan CN VI (Abducen). Ketiga saraf ini mempersarafi otot-otot external pada bola mata untuk pergerakan yang dibutuhkan oleh individu melihat sekitarnya dengan baik. Untuk persarafan dan otot yang dipersarafi dan arah gerakan akan ditampilkan pada tabel berikut ini. Otot Gerakan Pergerakan bola mata Superior rectus keatas dan medial (adduksi) serta rotasi arah medial Pergerakan bola mata Inferior rectus kebawah dan medial (adduksi) serta rotasi arah medial Lateral rectus Pergerakan bola mata ke arah lateral (abduksi) Pergerakan bola mata ke arah medial (adduksi) Gerakan bola mata ke Superior oblique bawah dan lateral (abduksi) serta rotasi arah medial Gerakan bola mata ke atas Inferior oblique dan lateral (abduksi) serta rotasi lateral Oculomotor (III) nerve Trochoclear (IV) nerve Abducent (VI) nerve Oculomotor (III) nerve Oculomotor (III) nerve Innervasi

Medial rectus

Oculomotor (III) nerve

Dibawah ini dilampirkan pula gambar untuk memperjelas penjelasan tentang gerakan bola mata dan juga otot-otot yang bekerja untuk pergerakan bola mata.

Opthalmologic exam
1. External eye exam a. Eyelids Mencatat posisi kelopak mata dan inspeksi lainnya seperti lebar palpebral fissure, apakah ada edema, warna kelopak mata, apakah ada lesi, kondisi dan arah bulu mata. b. Lacrimal apparatus Inspeksi region lacrimal gland dan lacrimal sac, apakah ada swelling atau hyposekresi dan hypersekresi dari air mata. c. Conjunctiva dan sclera Melihat apakah ada injection vaskular dan apakah ada swelling atau nodule, juga lihat warnanya. d. Kornea dan lensa Dengan slitlamp biomicroscopy kita periksa struktur anterior segmen, permukaan conjunctiva, kornea, iris. Lihat juga kejernihan lensa apakah ada opacitie atau tidak. e. Iris Pada waktu yang sama, inspeksi masing-masing iris, seharusnya terlihat bening, disini juga bisa dilihat adanya open angel glaucoma. f. Pupil Menginspeksi ukuran dan bentuk juga kesimetrisan pupil kanan dan kiri.

2. Tonometry Merupakan suatu metode pengukuran tekanan intarocular menggunakan alat yang sudah di kalibrasi yang mendatarkan atau mencekungkan corneal apex. Aplanasi : tekanan intraocular di gunakan untuk menetukan kekuatan untuk meratakan atau mencenkungkan kornea. Schiotz : di perlukan untuk mengukur jumlah lekukan kornea.

3. Ekstraocular movement Metode untuk mengevaluasi gerakan bola mata untuk mengetahui fungsi normal otot yang di inervasi saraf-saraf motorik mata. Atau di sebut juga six cardial movement.

4. USG mata ( A & B scan ) Dapat menilai keadaan didalam bola mata apalagi bagian tersebut tidak dapat di lihat dari depan akibat adanya kekeruhan pada media, mis : katarak. Dengan alat ini dapat di ukur kekuatan lensa tanam (IOL) yang akan di pasang pada pasien yang mengalami atau menjalani operasi katarak sehingga di dapatkan penglihatan yang lebih tajam.

Biomicroscopy exam
Merupakan pemeriksaan yang di lakukan untuk melihat struktur mata. Merupakan microskop khusus untuk melakukan pemeriksaan struktur mata (termasuk kornea, iris, vitrous dan retina). Dilakukan untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan pengambilan foto. Menggunakan microskop dengan kekuatan rendah yang dikombinasikan dengan sumber cahaya berintensitas tinggi yang dapat difokuskan untuk menyinari pada media yang tipis. Prosedur : 1. Pasien akan diminta untuk duduk dihadapan instrumen dan meletakkan dagu dan keningnya tepat di instrumen, untuk menstabilakan posisi. 2. Pemeriksa akan melakukan pemeriksaan pada mata pasien dan mungkin akan menyentuhkan strip halus yang telah diwarnai orange color (fluorescein) pada sisi mata pasien. Ini dilakukan untuk menyerap air mata pasien yang mungkin akan menghalangi pandangan selama pemeriksaan. 3. Setelah pemeriksaan selesai dilakukan pasien akan ditetesi cairan untuk mendilatasikan pupil yang akan bekerja selama 15-20 menit. 4. Tidak ada persiapan khusus untuk melakukan pemeriksaan ini. Yang di rasakan pasien : Mata pasien akan sensitif terhadap cahaya untuk beberapa jam setelah ditetesi obat untuk mendilatasikan pupil.

Indikasi : Test ini dilakukan untuk melakukan pemeriksaan pada kelopak mata, sclera, conjunctiva, iris, lensa, kornea. Hasil normal : struktur mata ditemukan dalam keadaan normal. Hasil abnormalitas : Dapat mendeteksi adanya penyakit atau kelainan pada mata, antara lain : Cataract Corneal injury Dry eye syndrome Macular degeneration - Retinal detachment - Retinal vessel occlusion - Retinitis pigmentosa - Uveitis

Efek samping : Cairan yang digunakan untuk mendilatasikan pupil dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraocular sehingga akan ada efek mual dan muntah. Hal ini jarang terjadi, namun perlu perawatan lebih lanjut jika terjadi.

Biometry Merupakan kekuatan lensa intraocular yang dipersiapkan untuk operasi katarak. Pada kasus : diketahui +20 dioptri Rumus : D = 1/f 20 = 100/f F=5 Fokus merupakan titik konvergensi suatu cahaya. Dimana convergent tedapat positive dan negative. Negative merupakan deviasi keluar dari sumbu penglihatan. Positive merupakan deviasi ke dalam dari sumbu penglihatan.