PATOMEKANISME KASUS

Chief Complain Kecelakaan ketika mengendarai motor kepalanya membentur jalan irritable tecium alkohol dari mulutnya Hanya sebagai factor resiko terjadi kecelakaan

Hipotesa 3 Hipotesa 1 Head Injury (+) pingsan sadar pingsan (+) injury di temporo-parietal sebelah kanan (+) mengalami ilusi Hipotesa 2 Intracranial Hemorrhage (+) pingsan sadar pingsan (+) pembengkakan injury di temporo-parietal sebelah kanan (+) irritable (+) alcoholic smell (+) psychiatric exam: alcoholic (+) family alloanamnesa (+) Lab: Blood alcohol level (+) Diagnosa Diagnosa Head injury Epidural hemorrhage Herniasi (+) PE: BP Pulse rate (+) NE: hemiparesis pada sisi kiri babinski (+) (+) Lab: HB (+) Neuroimaging: - X-Ray fracture line in the temporo-parietal region - CT-Scan right temporo-parietal epidural hemorrhage, midline shift & brain edema Prognosis Good GCS spoor Urine test: benzodiazepine Alkoholism

Operated by neurosurgeon to evacuate the intracranial hematom

pupil anisocor

Komplikasi Right tympanic membrane was bulging & dark purple

Suggestion Audiometry & tympanometry

KEPALA Kepala merupakan bagian superior tubuh yang menempel dengan batang tubuh melalui leher. KULIT KEPALA (SCALP) Kulit kepala menutupi cranium, dan meluas dari linea nuchalis superior pada os occipitale sampai margo supraorbitalis ossis frontalis. Ke arah lateral kulit kepala meluas lewat fascia temporalis ke arcus zygomaticus. Kulit kepala terdiri dari lima lapis jaringan; tiga lapis pertama saling berhubungan secara erat satu dengan yang lain dan bergerak sebagai satu kesatuan.
1.

Skin (kulit). Merupakan kulit yang tipis, mengandung banyak kelenjar keringat dan kelenjar minyak (kecuali daerah occipital), serta folikel rambut. Connective tissue (jaringan ikat). Merupakan lapisan subkutan, memiliki banyak pembuluh darah dan saraf. Aponeurosis epicranialis (galea aponeurotica). Selembar jaringan ikat yang kuat dan merupakan lembar tendo bagi m. occipitalis dan m. frontalis. M. frontalis: menarik kulit kepala ke depan, mengerutkan dahi, dan mengangkat kedua alis. M. occipitalis: menarik kulit kepala ke belakang dan mengerutkan kulit tengkuk. Loose connective tissue (jaringan ikat longgar). Bentuknya menyerupai spon karena berisi banyak ruang potensial yang dapat mengembang karena menyerap cairan yang terbentuk akibat cedera atau infeksi; lapis ini memungkinkan ketiga lapis di atasnya bergerak secara bebas terhadap lapis terdalam.

2.

3.

4.

5.

Pericranium. Selapis jaringan ikat padat, melekat erat pada ossa cranii

TULANG TENGKORAK (CRANIUM / SKULL) Cranium (skull) adalah bagian superior tengkorak yang bulat dan besar, yangmenutupi otak dan terbuat dari tulang-tulang cranial.

Terdiri dari :

Neurocranium (cranial bone) Merupakan bagian cranium yang melapisi otak dan pelapis membranousnya, cranial meninges. Juga mengandung bagianproximal cranial nerve dan perdarahan otak. Neurocranium terdiri dari : - calvaria (skull cup) : bagiap atap tengkorak - floor (cranial base) : basis cranii Viscerocranium (facial bone) Merupakan bagian tengkorak yang berasal dari arkus brakhialis dan terdiri dari tulang wajah yang berkembang dari mesenkim embrionik pharyngeal arches. Anterior Aspect of the Skull Frontal Bone Frontal bone membentuk dahi (bagian anterior cranium), lubang mata (orbit), dan sebagian besar bagian anterior cranial floor.
Glabela tonjolan kecil di frontal superior nasal

 Nasion pertemuan antara sutura internasal dengan frontonasal Squama frontalis melekuk ke inferior dari coronal suture

Zygomatic Bones Maxilla (upper jaws) Mandible (lower jaws) Lateral Aspect of the Skull
Pterion pertemuan antara tulang sphenoid, temporal, frontal dan parietal bones (H shape)

External acoustic opening Parietal Bone Parietal Bone membentuk bagian besar pada sisi dan atap dari cranial cavity. Permukaan internal parietal bone mengandungtonjolan dan penekanan yang memuat pembuluh darah yang menyuplay dura matter. Temporal Bone Temporal Bone membentuk aspek inferior lateral cranium dan bagian cranial floor.
Squama temporal tipis, datar, yang membentuk bagian anterior dan superior

Proyeksi dari bagian squama temporal adalah zygomatic process, yang berartikulasi dengan temporal process pada tulang zygomatic. Zygomatic process pada tulang temporal dan temporal process pada tulang zygomatic membentuk zygomatic arch. Sphenoid Bone Sphenoid Bone memanjang pada bagian midline basis cranii. Bergabung dengan tulang frontal anteriorly, dengan tulang temporal laterally, dengan occipital posteriorly. Ethmoid Bone Ethmoid Bone seperti spons dan terletak pada midline pada anterior cranial floor medial terhadap orbit. Anterior terhadap sphenoid dan posterior terhadap nasal bone. Merupakan struktur pendukungnasal cavity.

Posterior Aspect of the Skull Occipital Bone Occipital Bone membentuk bagian posterior dan sebagian besar basis cranii. Lambda pertemuan antara sutura sagittal dengan sutura lambdoid
Bregma pertemuan sutura coronal dengan sagittal. Vertex superior point dari neurocranium di midline skull Foramen magnum bagian inferior occipital Bone External occipital protuberance proyeksi penonjolan midline pada permukaan posterior

tulang di atas foramen magnum Persarafan Depan auricula: melalui cabang-cabang ketiga divisi nervus cranialis V. Belakang auricula: berasal dari saraf-saraf kulit spinal (C2 dan C3).

Vaskularisasi arcus aorta a.brachiocephalic a.carotid communis: - a. carotis externa a. occipitalis: bagian belakang kepala a. auricularis posterior: bagian belakang telinga a. temporalis superficialis: bagian depan auricular - a.carotis interna a. supratrochlearis: bagian depan/dahi kepala a. supraorbitalis: bagian depan/dahi kepala

v. supraorbitalis v. supratrochlearis

v. occipitalis (dari daerah occipitalis)

v. temporalis superficialis v. auricularis posterior (dari depan dan belakang Auricular)

v. facialis (dari depan) v. retromandibularis anterior v. jugularis interna v. retromandibularis posterior v. jugularis eksterna

v. subclavia

Limfe Penyaluran limfe kulit kepala adalah ke lingkaran kelenjar-kelenjar superficial: Nodi lymphoidei submentalis Nodi lymphoidei submandibularis Nodi lymphoidei parotidei Nodi lymphoidei mastoidei Nodi lymphoidei occipitals

Limfe dari kelenjar-kelenjar ini disalurkan ke nodi lymphoidei cervicales profundi di sepanjang v.jugularis interna.

VASKULARISASI OTAK Vaskularisasi otak terjadi melalui cabang a.carotis interna dan a.vertebralis:
-

a. carotis communis di leher dipercabangkan a. carotis interna cabang terminal a. cerebri anterior dan a. cerebri media. a. subclavia di pangkal leher, dipercabangkan a. vertebralis bersatu di tepi kaudal pons a. basilaris melintas lewat cisterna pontis ke tepi superior pons a. cerebri posterior dextra dan a. cerebri posterior sinistra.

Circulus arteriosus cerebri (Willis), terdapat di dasar otak, dibentuk oleh a. cerebri posterior, a. communicans posterior, a. carotis interna, a. cerebri anterior dan a. communicans anterior. Arteri a. vertebralis a. posterior cerebelli a. basilaris Dibentuk persatuan vertebralis interna a. a. cerebelli a. inferior a. basilaris Aspek inferior cerebellum a. carotis communis Aspek superior cerebellum cavernosus dan merupakan pemasok darah utama untuk otak Hemisfer-hemisfer serebrum, kecuali lobus a. anterior media a. cerebri Lanjutan a. carotis occipitalis terbesar permukaan lateral hemisfer-hemisfer serebrum a. Aspek inferior hemisfer-hemisfer serebrum dan lobus occipitalis interna di sebelah distal Bagian dari a. cerebri anterior cerebri cabang basilaris a. cerebri anterior terminal superior a. basilaris carotis pada tepi atas cartilage Melepaskan cabang-cabang dalam sinus thyroidea a. carotis interna anterior cerebelli melalui Truncus kedua a. cerebrum encephali, cerebellum, dan Asal a. subclavia Distribusi Meninges dan cerebellum Aspek postero-inferior cerebellum

inferior a. vertebralis

a. cerebri posterior a. posterior a. communicans ant. a. communicans post. cerebri

Circulus arteriosus cerebri (Willis)

CRANIAL MENINGES CNS dilapisi 3 meninges : a. Dura mater, merupakan 2 membran fibrous yang melekat. a. Outer dural layer Merupakan lapisan dari dura mater (peiosteal dura) yang dekat dengan inner lamina (bagian terdalam) dari cranium. Di daerah ini terdapat :
-

Cabang-cabang utama dari middle meningeal a.

Epidural space merupakan space yang berada di antara inner lamina dari cranium dengan dura mater ini. Inner dural layer

b.

Disebut juga true dura mater, yang melekat pada outer dural layer. Di daerah ini terdapat struktur-struktur:

Lipatan-lipatan inner dural layer Falx cerebri, berada antara cerebral hemisphere Falx cerebeli, berada di midsagittal plane Tentorium cerebelli, antara cerebrum dengan cerebellum Diaphragm sellae Dural venous sinuses Venous drainage Superior sagittal sinus, berada di falx cerebri, dimulai dari crista galii ke posterior, menerima darah dari superficial cerebral vein. Inferior sagittal sinus, berada di inferior falx cerebri Straight sinus, dari apex tentorium cerebelli lalu bergabung dengan cerebral vein. Confluences sinuses, dibentuk dari gabungan superior sagittal, straight & occipital sinuses. Transverse sinuses, berada dikedua sisi tentorium cerebelli. Superior petrosal sinus Sigmoid sinus Cranial nerve, ada cranial nerve yang melewati daerah ini dari bagian anterior

c.

menuju posterior. d. Epidural space,

merupakan space yang berada di antara inner lamina dari cranium dengan dura mater (outer layer/periosteal dura) e. Subdural space, merupakan space antara true dura dengan arachnoid layer.
b. Arachnoid, terdiri dari fibrous membrane mengandung serat-serat collagen dan elastic.

Subarachnoid space antara lapisan arachnoid dengan pia mater, yang berisi CSF (Cerebropinal Fluid)

c. Pia mater, jaringan ikat transparan, merupakan lapisan yang langsung melekat ke otak.

The middle meningeal artery (Latin arteria meningea media) merupakan cabang ketiga dari bagian pertama (retromandibular part) dari maxillary artery; 1 dari 2 cabang terminal dari external carotid artery. Setelah maxillary artery bercabang, middle meningeal artery berjalan melalui foramen spinosum untuk menyuplay dura mater (one of the meninges) dan calvaria. Yang

menyuplay meninges ada 3,middle meningeal artery yang paling besar, anterior meningeal artery dan posterior meningeal artery. Kira-kira setengahnya bercabang menjadi accessory meningeal artery. middle meningeal artery berjalan dibawah pterion. Daerah ini mudah terkena injury, dimana tulang tengkoraknya tipis. Rupture artery menyebabkan epidural hematoma.

External Carotid Artery

Maxillary artery Middle meningeal artery

Superficial temporal artery Middle temporal artery

(Memasuki floor dari middle cranial fossa melalui foramen spinosum, berberjalan ke lateral fosa, dan memutar superoanteriorly pada greater wing sphenoid) Anterior middle meningeal artery (*) Posterior middle meningeal artery (**)

Frontal Branch of Superficial temporal artery Parietal Branch of Superficial temporal artery

(*)

Berjalan ke superior pterion. Lebih lebar, melewati grater wing of sphenoid, mencapai groove atau kanal pada sphenoidal angle parietal bone, dan membuat cabang yang menyebar diantara dura mater dan permukaan internal cranium, kemudian beberapa lewat ke atas sampai vertex, dan beberapa membalik ke region occipital.

(**) Menekuk ke belakang pada bagian squamous tulang temporal , dan mencapai tulang temporal kemudian terbagi menjadi beberapa cabang yang menyuplai bagian posterior dura mater dan cranium.

TEKANAN INTRAKRANIAL Komponen dari kompartement intracranial adalah otak, CSF, darah. Tengkorak membatasi isi intracranial total. Otak sebenarnya tidak dapat ditekan, oleh karena itu CSF dan darah berfungsi sebagai dapar utama volume intracranial yang meningkat. ICP ini normalnya adalah 2-12 mmHg. Meningkatnya ICP dalam kisaran 15-40 mmHg, yang tidak membahayakan akibat kenaikan tekanan itu sendiri secara cepat dapat menimbulkan kerusakan sekunder, baik akibat menurunya perfusi serebral jika mencapai tekanan darah dalam kranium karena penggeseran yang berkaitan dari jaringan otak yang merusak batang otak bagian atas. Oleh karena itu, kerusakan global akibat peningkatan ICP bersifat iskemik dan berkaitan dengan perbedaan antara ICP dan tekanan darah dalam arteri serebralis major. Jika perbedaan tekanan ini, yang disebut denga tekanan perfusi serebral dibawah 40-60 mmHg, peningkatan ICP menjadi bersifat merusak bagi sel saraf.

 Otak (1400 gr) CSF (75 ml) Darah (75 ml)

Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari, contoh : pernafasan perut yang dalam, batuk dan mengedan. Ruang intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsure yang tidak dapat ditekan:

Jika 3 unsur utama ini meningkat

Mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya

Menaikkan tekanan intrakranial Ada mekanisme kompensasi yang bekerja bila satu dari 3 elemen intrakranial membesar melampaui proporsi normal. Tujuan untuk mempertahankan TTIK normal yang juga berarti mempertahankan integrasi otak. Mekanisme kompensasi : Pengalihan CSF ke rongga spinal Peningkatan aliran vena dari otak Sedikit tekanan (tumor, head injury, edema, obstruksi aliran CSF) jaringan otak TTIK secara berangsur-angsur akan bertambah Head Injury (36-48 jam)

Timbul edema maximal

Peningkatan TTIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)

Mengurangi aliran darah otak

Iskemia timbul

Tekanan darah sistemik meningkat

Merangsang pusat vasomotor

Inhibisi jantung

Bradicardia

Pernafasan menjadi lebih lambat

Retensi CO2 dan vasodilatasi otak

TTIK meningkat Motoric/Descending/Efferent pathway Jaras motoris pada tubuh terdapat berbagai macam tract, salah satunya merupakan jalur pyramidal dan extrapyramidal. Corticospinal Tract (Pyramidal) Berasal dari :
50% dari primary Motor cortex di Precentral gyrus Motor area pada medial hemisphere Premotor cortex pada sisi lateral Parietal lobes Cingulate gyrus

Melewati corona radiata (white matter pada cerebrum) dan internal capsule

Melewati cerebral peduncle pada midbrain Melewati serabut saraf antara serabut pontin nukleus pada pons Melewati Gracile fasciculus pada medulla oblongata dan pyramid yg merupakan tonjolan pada medulla oblongata yang terbentuk karena adanya jaras corticospinal. Pada pyramid ini :

1. 80% fiber menyebrang midline pada pyramid (pyramidal decussation), dan fiber ini turun ke spinal cord pada sisi yang kontralateral. Fiber ini disebut Lateral Corticospinal. Targetnya terhadap bagian distal dari ekstrimitas atas, seperti mengancing, menali sepatu, dll. Dan keadaan ini dalam pelatihan yang berulang. Selain itu juga pergerakan fleksi pada sikut
2. 10% fiber dari Lateral corticospinal turun ke spinal cord pada sisi yang ipsilateral. Dimana

bagian ini sedikit memberikan kontribusi terhadap pergerakan ekstrimitas pada sisi yang ipsilateral.
3. Sisa 10% membentuk Anterior Corticospinal, dimana fiber ini akan mengalami persilangan

pada white commissure. Lalu akan bersinaps dengan sel dan pada anterior gray horn setinggi cervical. Dan sel ini mempersarafi otot dalam pada leher.

Corticonuclear/Corticobulbar Tract (Extra Pyramidal) Proses jaras motoris yang lebih kompleks dan berada di luar pyramid. Dimana tract ini mempersarafi ke bagian wajah, lidah, rahang gigi. Pupillary Light Pathway Refleks pupil merupakan refleks yang terjadi pada mata normal dengan keadaan konstriksinya kedua belah mata untuk menghindari terlalu berlebihnya pada saat cahaya masuk.
Cahaya masuk melalui kedua mata (direct) Jalur refleks melalui tractus optikus Meninggalkan traktus dekat korpus genikulum lateral dan ke arah kolikulus superior

Berakhir pada Pretektal nukleus yang merupakan area antara midbrain dan thalamus Melewati posterior white commissure, menuju Nukleus cranial nerve okulomotor, yaitu EdingerWesthpal nukleus Serat eferen motorik berasal dari nukleus ini juga menyertai saraf okulomotor di dalam orbita. Serat preganlionic bebas dan memasuki ganglio siliaris sel, lalu bersinaps. Lalu dikirimkan impuls ke serat postganglionic yang mempersarafi ke otot sfingter dari pupil. Cahaya masuk melalui satu mata kiri (indirect) Jalur refleks melalui tractus optikus pad satu sisi lateral kiri Meninggalkan traktus dekat korpus genikulum lateral dan ke arah kolikulus superior sisi kiri Berakhir pada Pretektal nukleus sisi kiri yang merupakan area antara midbrain dan thalamus Melewati posterior white commissure, menuju Nukleus cranial nerve okulomotor, yaitu EdingerWesthpal nukleus dengan melakukan penyilangan ke nukleus kanan Serat eferen motorik berasal dari nukleus ini juga menyertai saraf okulomotor di dalam orbita. Sisi kanan dan kiri dari nukleus Edinger mengirimkan kedua impuls. Serat preganlionic bebas dan memasuki ganglio siliaris sel, lalu bersinaps. Lalu dikirimkan impuls ke serat postganglionic yang mempersarafi ke otot sfingter dari pupil di kedua mata.

Jadi, apabila terjadi pencahayaan pada sisi kanan, kedua pupil akan mengalami konstriksi (Konsensual respons) akibat impuls yang diberikan dari Edinger-Westhpal nucleus menyilang.

HEAD INJURY EPIDEMIOLOGY Traumatic brain injury (TBI) merupakan penyebab kematian terbesar terutama pada anak-anak dan adult, dan merupakan penyebab utama terjadinya kecacatan (disability). Lebih dari dua juta pasien di A.S. per tahunnya dan mencapai 25% dai dan 10% kematian di sana diakibatkan oleh brain injury. Setiap 7 detik terjadi kasus brain injury di sana dan kematian akibat hal tersebut terjadi setiap 5 menit. Labih dari 200.000 orang mati dan cacat pertahunnya. Brain injuty bisa terjadi pada setiap umur, terutama terjadi pada usia remaja (usia 15-24 tahun). Head injury menyebabkan kematian terutama pada usia di bawah 24 tahun. Kasus ini terjadi lebih

banyak pada pria daripada wanita. Kasus brain injury paling tinggi terjadi akibat kecelakaan sepeda motor, dan di wilayah metropolitan, dan kepribadian seseorang juga menjadi factor yang dapat menigkatkan insidensi head injury. PATHOLOGY DAN PATHOPHISIOLOGY DARI CRABIOCEREBRAL TREAUMA Skull fractures Skull fracture di bagi atas tiga macam, yaitu linear, depressed, atau communited. Jika scalp tersobek atau luka pada area terjadinya fracture, maka dapat di kategorikan menjadi fracture terbuka (compound fracture). Adanya fracture pada kepala menjadi pertanda apakah akan terjadi injury yang parah pada otak namun namun tidak berarti semua injury akan menyebabkan gangguan. (prognosis yang muncul bergantung pada tingkat keparahan injury yang terjadi pada otak daripada injury yang terjadi pada skull) Fracture linear terjadi 80%, dan paling sering terjadi di area temporal, karena area ini merupakan are paling tipis pada skull. Terdeteksinya linear fracture biasanya harus disertai kecurigaan kita akan terjadinya brain injury, karena biasanya sering terjadi juga gambaran CT scan menunjukan keadaan normal, tertapi pasien mengalami brain injury. Untuk management pasien yang mengalami linear fracture tidak di butuhkan penanganan dengan operasi tetapi cukup denga pengobatan conventional Pada depressed fracture pada skull, terdapat satu atau lebih fragmen tulang yang masuk ke dalam dan menekan permukaan otak. Pada comminuted fracture, terdapat fragmen yang lebih banyak (multiple) fargmen tulang hancur baik masuk ataupun tidak ke permukaan otak. Pada comminuted fracture, terdapat multiple fragmen yang hancur, baik itu masuk atau tidak ke permukaan otak. Pada depressed fracture dan comminuted fracture, biasanya luka yang terjadi bersifat terbuka (compound), meskipun tidak terbuka, pertolongan surgical sangat dibutuhkan untuk mengangkat fragmen, debris, dan pembentukan kembali lapisan dura. Selain itu tindakan operasi juga dilakukan untuk menghindari kemungkinan terjadinya infeksi apabila fraktur terbuka. Pada beberapa pasien, depressed fracture berhubungan dengan gangguan pendengaran, tekanan pada otak, atau trombosi, yang terjadi pada area yang mengalami frakrur.

Selain fraktur-faktur yang di sebutkan diatas, terdapat jenis fraktur lain, yaitu basilar fracture, yaitu fraktur yang terjadi di basis skull. Bentuk basilar fracture ini bisa linear, depressed, atau comminuted. Dan biasanya tidak terdeteksi dengan x-ray biasa, maka dibutuhkan CT scan dengan bone windows. Biasanya fraktur ini berhubungan dengan kerusakan cranial nerve, robeknya lapisan dura pada area fraktur yang memudahkan terjadinya infeksi (ex meningitis). Kecurigaan terjadinya basilar fracture ini dapat kita ketahui dari gejala-gejala yang dikeluhkan pasien, seperti gangguan pendengaran, CSF otorhea, peripheral nerve weakness, atau echymosis pada scalp di area fracture. Cerebral concussion and axonal shearing injury Hilangnya kesadaran bisa diakibatkan adanya pergerakan acceleration-deceleration yang terjadi pada kepala, yang menyebabkan terjadinya stretching (pemanjangan) dan shearing (terpotongnya) axon. Ketika hilangnya kesadaran terjadi kurang dari 6 jam, maka kejadian itu disebut concussion, ketika lebih dari 6 jam maka disebut Diffuse Axonal Injuryn (DAI). DAI yang terjadi antara 6-24 jam disebut moderate DAI, sementara jika lebih dari 24 jam disebut severe DAI. Pada kasus ini ketika penyebab coma tidak ditemukan pada pemeriksaan CT atau MRI. Dan mungkin terjadi kerusakan mikroskopik pada axon.

Brain swelling and cerebral edema Terjadinya brain swelling belum sepenuhnya dimengerti, tetapi mungkin traumatic brain swelling terjadi akibat cerebral edema (terjadinya peningkatan isi extravascular brain water) akibat peningkatan cerebral blood vomume (CBV), sebagai akibat vasodilatasi pembuluh darah, atau keduanya. Cerebral edema diklasifikasikan menjadi cytotoxic, vasogenic, atau interstitial. Pembengkakan bisa diffuse atau focal. Parenchymal contusion and hemorrhage

Terjadinya contusion adalah akibat scraping dan bruising pada otak yang bergesekan dengan basis dari tengkorak. Contusion dan hemorrhage ini biasanya terjadi pada area frontal dan temporal dimana pada area ini banyak tonjolan-tonjolan yang memanjang ke daerah otak. Subdural hematoma Pengumpulan kosentrik kecil di atas kecembungan hemisferik berdekatan dengan berbagai derajat kontusi hemoragik permukaan. Bekuan besar dianggap secara primer berasal dari vena, meskipun sering ditemukan tempat perdarahan arterial tambahan. hematom. Kebanyakan terletak di atas region frontotemporalis, kurang sering pada fossa inferior media atau diatas kutub oksifitalis. Hematom subdural kecil mungkin asimptomatik dan biasanay tidak membutuhkan terapi. Menjadi asimptomatik dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam setelah cedera. Stupor atau sopor dan tanda pembesaran pupil unilateral merupakan tanda major pada hematoma yang lebih besar. Dilatasi pupil biasanya ipsilateral 5-10% kontraleral terhadsap

Epidural hematoma Lokasi terletak diatas cembungan temporalis lateral dijelaskan oleh asal dari pembuluh darah dura yang robek, paling umum pada arteri meningea media. Timbul lebih cepat dari hematoma subdural, mayoritas pasien tak sadar waktu pertama kali diperiksa. Suatu interval lucid, beberapa menit sampai beberapa jam yang kemudian menjadi koma. Mayoritas pasien mengalami fraktur dari bagian skuamosa os temporalis, melalui garis pembuluh yang robek.

Subarachnoid hemorrhage Individu dengan resiko subarahnoid hemorrhage adalah yang memiliki intracranial aneurysm, intracranial AVM, atau hipertensi, dan orang yang diduga head injury, subarahnoid hemorrhage sering terjadi berulang biasanya dari rupture intracranial aneurysm. Ketika pembuluh darah bocor, darah masuk ke subarhnoid space. Ketika pembuluh darah robek (tearing), terpompa ke subarahnoid space. Darah sangat rentan menimbulan iritasi meningeal dan jaringan saraf lainnya neural tissues, dan akan menghasilkan reaksi inflamasi pada jaringan tersebut. ICP secara bertahap meningkat, ICP ini akan kembali pada keaddan yang normal dalam waktu 10 menit, CBF&CPP akan menurun, adanya hematoma akan menekan jaringan otak. Manifestasi klinik: pada awalnya sakit kepala episodic yang berhungan dengan bocornya pembuluh darah, perubahan status mental yang sementara, atau level kesadaran, nausea dan vomiting, focal neurologic defects pada penglihatan atau bicara. Iritasi meningeal dan inflamasi biasanya terjadi, disebabkan oleh nuchal rigidity, photopobia, blurred vision, irritability, restlessness, low grade fever. Positif untuk test kernig sign, dan brudzinski sign.

INITIAL ASSESSSMENT AND STABILIZATION Saat pasien dating ke ruang gawat darurat, penilaian resusitasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik, harus dilakukan secara simultan. Tujuannya untuk menstabilkan airway, respirasi, dan sirkulasi; untuk mengklasifikasikan keparahan injury. Jika terjadi injury moderate sampai severe, maka pameriksaan CT dibutuhkan untuk melihat bentuk fraktur dan kemungkinan terjadinya perdarahan. DIAGNOSIS Untuk menegakan diagnosis, maka history taking yang akurat sangat diperlukan terutama mengenai kapan terjadinya kecelakaan dan kondisi klinis pasien sebelum di bawa ke Rumah Sakit. Setelah history taking di lakukan, kemudian lanjutkan dengan pemeriksaan neurologis pada pasien juga tingkat kesadaran pasien. Setelah anamnesa dan pemeriksaan dilaksanakan baru dilanjutkan dengan pemeriksaan radiografi dan imaging jika diperlukan.

MANAGEMENT Admission to the hospital Low-risk group Untuk pasien dengan criteria beresiko rendah, maka setelah pasien mendapatkan pengobatan, pasien di perbolehkan pulang setelah 24 jam (setelah 24 jam pasien kembali diperiksa, untuk

memeriksa kemungkinan terjadinya perdarahan), namun apabila setelah pulang pasien merasakan pusing, muntah, atau linglung, maka pasien diminta untuk segera kembali ke Rumah Sakit. Moderate-risk group Untuk pasien denga GCS 15, maka pasien harus mendapatkan perawatan juga pemeriksaan neurologis yang intensive. Sementara bagi pasien denga GCS 9-14, maka pasien harus segera mendapatkan perawatan di ICU, dan CT setelah 24 jam untuk melihat perarahan dan prognosis dari pasien. High-risk group Dengan segera harus mendapatkan perawatan intensif di ICU. Surgical intervention Tindakan operasi hanya dilakukan untuk jenis fraktur depressed atau comminuted, selain itu tindakan operasi harus dilakukan untuk menghilangkan perdarahan yang terbentuk dan mengganggu fungsi otak. Intracranial pressure management Tujuannya untuk menjaga agar tekanan intra cranial pasien tetap dalam keadaan normal ( normal ICP < 15 mmHg) Intensive Care Unit management of severe head injury Mencakup: Serial neurologic evaluation Airway and ventilation Blood pressure management Fluid management Nutrition

Sedation Temperature management Anticonvulsant Nimodipine for subarachnoid hemorrhage Intensive insulin therapy Steroid Deep-vein thrombosis prophylaxis Gastric stress ulcer prophylaxis Antibiotic

ACUTE COMPLICATION OF HEAD INJURY Cerebrospinal fistula Pneumocephalus Carotid-cavernous Fistula Vascular injury and thrombosis Cranial nerve injury Infection

OUTCOMES Postconcussion syndrome Seizure and posttraumatic epilepsy Posttraumatic movement disorder

NEUROIMAGING Neuroimaging meliputi kegunaan berbagai macam teknik baik secara langsung maupum tidak langsung dalam melihat gambar sturktural dan fungsional otak.

Stuktrural imaging melihat struktur otak secara gross (dalam skala besar) dalam mendiagnosis intracranial disease dan injury. Fungsional imaging digunakan untuk mendiagnosis penyakit metabolic dan lesi pada skala kecil, seperti: Alzheimers disease. Dan juga digunakan untuk penelitian ilmu kognitif dan neurological serta membangun brain-computer interfaces dalam meproses informasi oleh pusat pada otak untuk dapat divisualisasikan secara langsung,seperti : meningkatkan metabolisme. bebrbeda-beda. Secara tipikal digunakan untuk melihat injury otak secara cepat. CT scan menggunakan program komputer yang memperlihatkan kalkulasi integral numeric pada pegukuran seri X-ray untuk menujukkan seberapa besar penyerapan pada volume otak yang kecil. Jenis informasi yang terlihat yaitu bagian otak ynag menyilang, Densitas kepadatan materialnya seperti volume yang lebih putih akan muncul pada scan. CT scan terutama digunakan untuk mengevaluasi pembengkakkan dari jaringan yang hancur pada otak dan keadaan ukuran ventrikelnya. CT scan modern dapat menyediakan alasan yang kuat pada image dalam waktu bebrapa menit. Principles of Interpreting CT-Scan Computed Tomography (CT)/Computed Axial Tomography (CAT) scanning menggunakan seri X-ray pada kepala yang diambil dari berbagai arah yang

Sisi kiri dan kanan otak pada dasarnya simetris, dan identifikasi keadaan asimetris tidak terhingga nilainya (invaluable) dalam mendiagnosis kelainan. Ada 4 kategori densitas:
1. Very dense bone or calcification bright white

2. Soft tissue density variety shades of grey 3. Fat density dark grey 4. Udara black CT-scan dapat ditampilkan secara bony windows (untuk skull fracture) dan brain windows (untuk intracerebral problems).

Acute blood is dense atau putih pada CT head scan.

2. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) menggunakan lapang magnet dan gelombang radio sehingga menghasilkan kualitas image 2 atau 3 dimensi sruktur otak yang tinggi tanpa menggunakan radiasi ion (X-Ray) ataupun radioaktif tracer. Pada saat MRI dilakukan magnet silindris yang besar menciptakan lapang magnet di sekeliling kepala pasien sampai gelombang radio terkirim. Saat lapang magnetic tersalurkan,masing-masing point tempat yang memilki frekuensi radio ynag unik pada sinyal yang diterima dan sinyal yang ditransmisikan. Sensor membaca frekuensi dan komputer menggunakan informasi terhadap konstruksi suatu image. Mekanisme pendeteksian sangat akurat yang mengubah sturktur lebih dari waktu yang dapat dideteksi. Menggunakan MRI, para ilmuwan dapat membuat image dari kedua struktur permukaan dan subsurface dengan derajat anatomis detail yang tinggi. MRI scan dapat menghasilkan image bagian menyilang pada arah dari atas sampai ke akhir,sisi ke sisi,ataupun depan ke belakang. Masalah dengan teknologi original MRI menyediakan kemunculan fisik yang detail,kandungan waktu imaging. 3. fMRI air dan berbagai macam kerusakan struktur otak seperti inflamasi/pendarahan, gagalnya menyediakan informasi mengenai metabolisme otak pada

 Fungsional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) menampakkan property paramagnetic dari Hb yang teroksigenasi dan dideoksigenasi untuk melihat image perubahan aliran darah pada otak yang diasosiasikan dengan aktivitas saraf. Kemudian image digenerasikan bahwa refleks struktur otak diaktivasi selama penampilan tugas-tugas yang berbeda. Kebanyakan fMRI scanner melanjutkan subjek yang dihadirkan dengan perbedaan image visual,suara atau rangsang sentuhan,dan membuat aksi yang berbeda seperti menekan tombol atau menggerakkan joystick. Konsekuensinya, fMRI dapat digunakan untuk memperlihatkan struktur dan proses asosiasi dengan perception,pikiran dan aksi. Resolusi dari fMRI sekitar 2-3 mm terlihat dan dibatasi oleh pnyebaran luas dari respon hemodinamik terhadap aktivitas saraf. fMRI labih besar supersinya dari PET dalam mempelajari aktivasi otak. Tetapi keuntungannya dapat mengidentifikasikan reseptor otak spesifik yang diasosiasikan dengan neurotransmitter particular lewat kemampuan untuk mengikat reseptor. Selain itu juga fMRI digunakan untuk diagnosis penyakit karena sangat sensitive terhadap aliran darah dan contohnya sangat ekstrim dapat memperlihatkan iskemik otak jika ada keabnormalan aliran darah rendah yang dapt menyebabkan stroke. 4. PET Positron Emission Tomography (PET) mengukur emisi dari radioaktif yang berlabel secara metabolic kimia aktif yang telah diduntikkan ke aliran darah. Data emisi proses kompter untuk menghasilkan image 2-3 dimensi distribusi kimia sampai ke otak. Poasitron yang digunakan pada radioisotop menghaslkan kilomikron dan kimia berlabel dengan atom radioaktif. Dimana dapat menunjukkan aliran darah dan oksigen dan metabolisme jaringan yang memperkerjakan otak. X-RAY X-ray merupakan bentuk dari radiasi.

X-ray dipancarkan oleh mesin sebagai partikel-partikel (photons) yang melewati tubuh dan kemudian dideteksi oleh sensitive film. Struktur yang padat (seperti tulang) akan memblik photons dan akan tampak putih pada film. Struktur yang mengandung udara akan hitam pada film dan cairan akan tampak sebagai shades of grey.

Kesadaran
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Subsrat kualitas dan derajat kesadaran dapat disingkat sebagai berikut: Jumlah (kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Cara pengolahan input itu sehingga menghasilkan pola-pola output susunan saraf pusat menentukan kualitas kesadaran. Secara anatomic system ARAS terdiri dari: brain stem (medulla oblongata, pons, mesensefalon), thalamus koteks serebri. 1. Midbrain (otak tengah)
a. Cerebral peduncles, berisi axon corticospinal, axon corticopontine, axon

corticobulbar motor neuron: mengatur impuls saraf dari cerebrum ke medulla spinalis medulla oblongata dan pons, ada juga axon saraf sensorik yang memanjang dari medulla oblongata ke thalamus. b. Tectum (roof) Superior colliculli: pusat reflex koordinasi gerakan bola mata terhadap respon visual atau lainnya. Inferior colliculli: koordinasi gerakan kepala dan tubuh terhadap respon suara.
c. Substantia nigra: Mengatur aktivitas nuclei cerebri. d. Red nuclei: Mengatur gerakan otot, involuntary control of muscle tone and

posture. 2. Pons
a. Pontine nuclei: Tmpat di mana sinyal untuk voluntary movement dari cerebral

cortex diantarkan ke cerebellum.

b. Pneumotaxic area dan apneustic area: Mengontrol pernapasan

3. Medulla Oblongata

a. Cardiovascular centre: Mengatur cepat lambatnya dan kekuatan detak jantung dan

ukuran diameter pembuluh darah.

b. Medullary rhythmicity area/respiratory rhytmicity centre: Ritme pernapasan. c. Pusat lainnya: Pusat pengatur reflex muntah, batuk dan bersin. d. Olivary nuclei: Mengantarkan impuls ke cerebellum. e. Nucleus gracile dan nucleus cuneate: Pusat sensasi sentuhan, propriosepsi sadar,

tekanan dan getaran yang diantarkan ke thalamus. 4. Reticular formation Berada di brainstem, memanjang dari bagian atas medulla spinalis ke brainstem sampai ke bawah diencephalons. Merupakan kumpulan kecil gray matter yang berselang-seling di antara white matter. Mengandung saraf-saraf ascending (sensorik) dan descending (motorik). Reticular activating system (RAS) merupakan pusat kesadaran dan arousal.

Input susunan saraf dibedakan dalam input spesifik dan yang bersifat nonspesifik. Julukan spesifik itu merujuk kepada perjalanan impuls aferen yang khas dan kesadaran yang ditentukan oleh impuls aferen itu khas juga. Hal ini juga berlaku bagi semua lintasan aferen impuls perasaaan propiopatik, propioseptif, dan perasaan pancaindera. Lintasan yang digunakan impuls-impuls tersebut dapat dinamakan lintasan yang menghubungkan suatu titik pada tubuh dengan suatu titik pada tubuh dengan sutu titik di daerah korteks primer. Maka dari itu penghantaran impuls spesifik itu dikenal sebagai penghantaran impuls aferen dari titik ke titik. Setibanya impuls aferen spesifik di tingkat koteks, terwujudlah suatu kesadaran akan suatu modalitas perasaan yang spesifik, yaitu perasaan nyeri di kaki atau di wajah atau suatu penglihatan atau suatu pendengaran tertentu

Input yang bersifat non spesifik itu adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang disalurkan melalui lintasan aferen non-spesifik. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuronneuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke thalamus yaitu ke inti intralaminar. Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan melalui cabang kolateralnya ke rangkaian neuron-neuron substantia retikularis dan impuls aferen itu seklanjutnya bersifat non spesifik oleh kaena cara penyalurannya ke thalamus berlangsung multisinaps, unilateral, dan bilateral, dan setibanya di init intralaminar akan

menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secraa difus dan terkenal dengan nama diffuse ascending reticular system. Dengan adanya dua lintasan aferen tersebut, maka didapatlah penghantaran aferen yang apada pokoknya berbeda. Lintasa spesifik (jaras spinothalamik, lemniskus medialis, jaras genikulocalcarine, dsb) menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya, lintasan aferen nonspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik pada seluruh korteks serebri kedua sisi.

SUBSTANCE-RELATED DISORDER
Alcohol Epidemiology

Ras dan etnik pengguna alcohol lebih banyak dari orang berkulit hitam daripada kulit putih.

Gender lebih dari laki-laki yang mengkonsumsi alcohol daripada wanita. Region & urbanicity Education Socioeconomic class

Comorbidity

Antisocial personality disorder Mood disorder Anxiety disorder Suicide

Etiologi Childhood history

Psychosocial Sociocultural Behavior factor Genetic

Mekanisme Sekitar 10% alcohol diabsorbsi di lambung, sisanya di small intestine Apabila konsentrasi alcohol , mucus disekresikan dan pyloric valve menutup Kemudian, di metabolism di hati, sisanya di ekskresikan di ginjal dan paru-paru

Metabolism alcohol : Ethanol (CH3CH2OH) NADPH+ O2

MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing system

Alcohol dehydrogena se

NADH
-

Acetaldehyde CH3CHO

NADP+

Fomepizole

NAD+

Adehyde dehydrogena se

NADP Acetate
-

Disulfiram

CH3COOLevel 0,05% lepas kendali dan terkadang kacau Level 0,1% kejanggalan aksi motor volunteer Level 0,2% mengganggu motor area dan otak yang mengatur emosi Level 0,3% terkadang bingung dan menjadi stupor Level 0,4% - 0,5% coma Onset dari alcohol sekitar 30 menit.

Efek pada CNS : Ethanol menghambat membukanya N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptor glutamate Glutamate tidak membuka Fungsi cognitive dan memory tidak berfungsi Efek pada otak : ion channel aktif bersamaan dengan nicotinic acetylcholine, serotonin 5-HT3 dan GABAA receptor, sehingga glutamate dan voltage calcium dihambat. Diagnosis untuk alcohol intoksikasi : Pergantian sikap dan psychology Inappropriate sexual or aggressive behavior

Mood lability Impired judgement Impaires social or occupational Perkembanhan ini bisa terjadi saat minum alcohol atau setelah minum alcohol

Lalu sign dapat berkembang: Berbicara tidak jelas Inkoordinasi Posisi yang tidak stabil Nystagmus Apabila ditanya, tidak jelas atau lupa Stupor atau koma Diagnosis untuk alcohol withdrawal : Penghentian penggunaan alcohol berat dan lama

Perkembangan yang terjadi apabila tidak dihentikan : Autonomic hyperactivity (berkeringat atau pulse rate lebih dari 100) Peningkatan tremor Insomnia Mual/ muntah Penglihatan, perasaan, pendengaran merasakan halusinasi atau ilusi Psychomotor bergejolak

Anxiety Grand mal seizure

Apabila symptom diatas significant mengganggu lingkungan social, pekerjaan atau area yang lainnya. Symptom berlanjut untuk mental disorder Efek pengguna chronic alcohol : 1. Gastrointestinal chrosis pada hati, peptic ulcer disease, gastritis, pancreatic dan carcinoma 2. Cardiovascular hypertensi dan cardiopathy 3. Neurological peripheral neuropathy yang menjadi ataxia, Wernicle encephalopathy, Korsakoff psychosis & pergantian struktur pada otak dementia 4. Immunologi penekanan fungsi neutrofil & cell-mediated immunity 5. Endocrine pada lak-laki peningkatan estrogen, penurunan testosteron impoten, testicular athrophy & gynecomastia
6. Obstetric fetal alcohol syndrome (mental retardation, facial deformity, other neurologic

problems) 7. Psychiatric depresi / anxiety

Management Management untuk akut alcohol intoksikasi : Untuk hypoglycemia dan ketosis administrasi glukosa

Thiamine menjaga agar pasien tidak Wernicle-Korsakof syndrome Pasien yang dehidrasi dan muntah electrolyte solution Apabila muntah tambah parah potassium

Manajement untuk alcohol withdrawal syndrome :

Diberikan obat long-acting sedative-hypnotic ; benzodiazepine Thiamine theraphy mencegah seizure, delirium, dan arthymias

Treatment untuk alcoholism : Naltrexone merupakan opioid receptor yang memblock opoiod receptor exogenous dan endogenous receptor. Oral ; 50 mg tablet, parenteral (Vivitrol) ; 380 mg injeksi per bulan.

Disulfiram bertindak sebagai inhibisi adenylate cyclase. Oral; 250 mg tablet Acamprosate beraksi lemah di NMDA receptor antagonist dan activator GABAA receptor. Oral ; 333 mg

Other drugs (topiramate & ondanosteron) digunakan untuk partial dan generalized tonicclonic seizure dan untuk kronis alcohol.

Aphetamine

Preparation : Dextroamphethamine (Dexedrine) Methamphethamine (dexosyn) Campuran dextroamphetamine- amphetamine salt (adderall) Methylphenidiate (Ritalin)

Digunakan untuk analeptic, symphatomimetic, stimulant, pschostimulant. Mekanisme : Pengeluaran cathecolamine (dopamine dan epinephrine) & serotonin dari presynaptic terminal Efek yang kuat untuk dopaminergic neurons dari ventral tegmental area cerebral cortex & limbic area (reward circuits pathways) Halusinasi Clinical feature : Seseorang yang menggunakan single dose 5 mg : Merasa gembira Euphoria Ramah tamah

Dosis kecil :
Fatigue Induce anorexia Permulaan sakit

- Lethargy - Fatigue - Nightmare - Pusing

- Merasa Kelaparan

Amphetamine withdrawl

 Anxiety Tremousousness Dysphoric mood

- Berkeringat - Muscle Cramps - Stomach Cramps

Cannabis
Cannabis sativa berisis (-)-9 tetrahydrocanabinol (9-THC) yang sangat banyak Nama terkenalnya marijuana, ganja. Epidemiology : 18-21 tahun Laki-laki lebih anyak dari perempuan Kulit putih lebih banyak dari perempuan

Diagnosis & clinical feature :

Dilatasi conjunctiva blood vessel (red eye) Mild tachycardia Hypotensi Peningkatan nafsu makan Pada cannabis intoxication mulut kering

Mekanisme Canaboid receptor berikatan dengan G-protein Menghambat adenylate cyclase Canaboid receptor ditemukan pada konsentrasi tinggi di basal ganglia, hippocampus, cerebellum Pada konsentarasi rendah di cerebral cortex

Klasifikasi Drug Abuse

Nama Molecular target pharmacology Effect on dopamine (DA) neurons Obat yang mengaktifkan G-proteincoupled receptor opioids canabinoids Hydroxybutiric acid (GHB) LSD, mescaline, psilocybin Obat yang berikatan dengan ionotropic receptor dan ion channel Nicotine Alcohol nAChR (22) GABAAR, 5HT3R, nAChR, NMDAR, Kir3 Agonist Excitation, disinhibition (?) Excitiation, disinhibition (?) 4 3 5-HT2AR (Gq) Partial agonist 1 -OR (Gio) CB1R (Gio) GABABR (Gio) Agonist Agonist Weak agonist disinhibition disinhibition disinhibition 4 2 ? Relative risk of addiction

benzodiazepines Phencyclidine, ketamine Obat yang berikatan dengan transpoter biogenic amines Cocaine Amphetamine

channel GABAAR NMDAR

Positive modulator Antagonist

Disinhibition -

3 1

DAT, SERT, NET DAT, NET, SERT, VMAT

Inhibitor Reverses transport Reverse transport

Blocks DA uptake Block DA uptake, synaptic depletion Blocks DA uptake, synaptic depletion

5 5

Ectasy

SERT DAT, NET

BENZODIAZEPINES Benzodiazepin termasuk kelompok campuran, adanya peningkatan aktivitas dari GABAA receptor, dengan peningkatan receptor site benzodiazepine. Benzodiazepine kadang diklasifikasikan sebagai sedative-hypnotic Sedative drug, fungsinya ; mengurangi anxiety, meningkatkan kegembiraan, menenangkan. Hypnotic, fungsinya ; obat tidur.

Pharmacological actions

Semua benzodiazepin diserap oleh GI tract, kecuali clorazepate (tranxene). Onset cepat efeknya yang penting pada dosis tunggal pada benzodiazepine yaitu sebagai penenang (menenangkan), dan menurunkan anxiety. Mengaktivkan gamma-aminobutyric acid-benzodiazepine (GABA-BZ) mengikat GABAA receptor ; akan membuka ion channel, mengurangi kecepatan neural, muscle faring. Sedative pada benzodiazepine (BZ) sebagai muscle relaxan dan anti convulsan.

Efek secara spesifik dan system pada organ CNS (Central Nerve System) berefek anxiety dan sleep (tertidur), benzodiazepin efektive sebagai anticonvulsan, efektive untuk muscle relaxan, inhibit spinal polysynaptic afferent pathway, neurosynaptic afferent pathway.

Precaution (pencegahan) dan adverse (merugikan) reaction Adverse effect benzodiazepine ; mengantuk, 10 % dari pasien. Digunakan untuk orang insomnia. Untuk hip fracture pada usia tua.

Adverse ; kombinasi benzodiazepine dengan sedative substance (seprti alcohol) menyebabkan drowsiness (mengantuk), disinhibition, respiratory depression. Impaire job, karena cognitive terganggu.

Tolerance, Dependence, Withdrawal Tolerance Pengurangan respons terhadap suatu stimulus setelah pajanan yang lama. Kemampuan untuk menahan racun atau toxin dalam dosis besar yang tidak lazim. Mampu menahan tanpa mempengaruhi, kerja berbagai obat atau agen lain ; memperlihatkan toleransi. Dependence (DSM-IV), penggunaan substansi yang berulang walaupun masalah yang jelas berasal dari penggunaan substansi tersebut. Walaupun toleransi dan penghentian sebelumnya diartikan sebagai keperluan dan kecukupan dari ketergantungan, saat ini hanya dua dari beberapa kriteria yang mungkin ; kemudian direncanakan, menyatakan secara berulang atas keinginan atau percobaan yang gagal untuk menghentikan atau mengatur penggunaannya, serta meneruskan penggunaannya atas sepengetahuan dari fisik atau masalah mental yang terinduksi substansi. Istilah tersebut kadang-kadang dipergunakan secara lebih sempit untuk merujuk hanya pada ketergantungan psikologi, dan dalam hal ini mungkin dianggap menjadi suatu fenomena yang berbeda dari toleransi. DSM-IV meliputi gangguan ketergantungan substansi sspesifik terhadap alcohol, amfetamin atau simpatomimetik masa kerja sama, kanabis, kokain, halusinogen, inhalan, nikotin, opoid, fensiklidin, atau substansi masa kerja sama, serta sedatif, hipnotic, atau anxiolytic, demikian juga sebagai satu dari substansi multiple (polisubstansi). Withdrawal (DSM-IV), gangguan mental spesifik suatu zat yang terjadi setelah penghentian penggunaan atau pengurangan asupan zat psikoaktif yang telah digunakan secara teratur untuk menginduksi keadaan intoksikasi. DSM-IV mencakup sindrom penghentian penggunaan alcohol ; amfetamin atau simpatomimetik yang bekerja serupa. Drugs-drugs reactions Benzodiazepin receptor agonist interaction; excessive sedation dan respiratory depression.

Dosage and administraron benzodiazepin Short-acting drugs. Intermediate-acting drugs. Long-acting drugs.

COCCAINE Suatu alkaloid Kristal yang diperoleh dari daun Erythroxylon Coca yang digunakan sebagai anestesi local dan vasokonstriktor yang digunakan topical pada selaput lendir. Umumnya obat anestesi local terdiri dari sebuah gugus lipofilik yang berikatan dengan sebuah rantai perantara yang terikat pada satu gugus terionisasi. Aktivitas optimal memrlukan keseimbangan yang tepat antara gugus lipofilik dan kekuatan hidrofilik. Penembahan sifat fisik molekul, maka konfigurasi stereokimia spesifik menjadi penting, misalnya perbedaan potensi stereoisomer telah diketahui untuk beberapa senyawa. Karena ikatan ester lebih mudah terhidrolisi dari ikatan amida, maka lama kerja ester biasanya lebih singkat. Anestesi local biasanya diberikan secara suntikan ke dalam daerah serabut saraf yang akan dihambat. Oleh karena itu, penyerapan dan distribusi tidak begitu penting dalam memantau mula kerja efek dalam menentukan mula kerja anestesi umum terhadap SSP dan toksisitasnya pada jantung. Jika kadar obat dalam darah meningkat terlalu tinggi, maka akan timbul efek pada berbagai system organ. MORPHIN Morphine adalah narkotik alkaloid opium yang utama dan paling aktif mempunyai kerja analgetik yang kuat. Analgesik opioid biasanya member pengertian untuk mencakup semua turunan alkaloid alamiah dan semisintetik dari opium sama halnya dengan pengganti-penggantinya dengan efek-efek yang menyamai morfin.

Halucination
Merupakan gangguan persepsi sensorik , seperti penglihatan, sentuhanm pendengaran, penciuman dan pengecapan tanpa adanya rangsangan/tidak dihubungkan dengan ransangan external, mungkin/tidak mungkin adanya delusional dari halucinatory experience. Delusional adalah keyakinan seseorang yang salah berdasarkan kesimpulan yang keliru tentang kenyataan luar dan dengan kokoh dipertahankan dari pada mempertengkarkannya serta bukti arau kenyataan yang nyata terhadap kebalikannya. Ada beberapa klasifikasi dari halusinasi ini, yaitu : 1. Hypnagogic hallucination Gangguan persepsi sensorik dalam keadaan tertidur. Keadaan ini bukan termasuk pathological phenomenon.

2. Hypnopompic hallucination Gangguan persepsi sensorik ketika terbangun dari tidur, bukan keadaan patologis.

3. Auditory hallucination Gangguan persepsi suara, biasanya berupa suara seperti suara musik. Halusinasi seperti ini menandakan adanya psychopatic disorder

4. Visual hallucination Gangguan persepsi yang melibatkan penglihatan terdiri dari bentuk gambar (seperti orang) dan bukan dalam bentuk gambar (cahaya, sinar) menunjukan adanya medical disorder.

5. Olfactory hallucination Gangguan persepsi dari penciuman terdapat di medical disorder.

6. Gustatory hallucination Gangguan persepsi pengecapan, seperti tidak dapat mengecap rasam akibat adanya uncinate seizure.

7. Tactil/haptic hallucination Gangguan persepsi dalam rabaan/merasakan sensasi, akibat adanya amputed limb.

8. Somatic hallucination Gangguan sensasi yang terjadi di atau yang menuju tubuh, seringkali visceral in origin.

9. Lilliputian hallucination Gangguan persepsi dalam hal melihat objek mengecil (micropsia)

10. Mood-congurent hallucination Halusinasi yang seiring dengan salah satu keadaan depresi atau manic mood (ex : pasien depresi mendengar ada suara-suara yang mengatakan bahwa dirinya jahat, sedangkan orang dengan manic mood merasa ada yang mengatakan bahwa dirinya hebat kuat dan berpengetahuan tinggi).

11. Mood-incongurent hallucination Halusinasi yang mana keadaan mood tidak sesuai dengan depresi atau manic.

12. Hallucinosis Halusinasi yang melibatkan auditory, berhubungan dengan chronic alkoholic abuse dan dapat disertai adanya clear sensorium. 13. Synthesia Halusinasi yang diakibatkan oleh sensasi lain (ex : auditory sensation yang didahului adanya visual sensation ) 14. Trailing phenomenon Persepsi abnormal dihubungkan dengan hallucinogenic drugs dimana pergerakan objek terlihat banyak dan bersifat discontinue image. 15. Command hallucination Gangguan persepsi di mana orang tersebut diatur untuk mengingat dan tidak dapat melawanny

Defense Mechanism
Defense Mechanism merupakan usaha untuk mengontrol atau menghinfari impuls yang tidak diinginkan. Terdapat beberapa klasifikasi dari defense mechanism, yaitu : a. Narcisstic Defense b. Immature Defense c. Neurotic Defense : Defense mechanism primitive muncul pada masa kanak-kanak : Muncul pada masa remaja : Muncul pada pasien dengan hysteric dan tekanan berat seperti pada

pasien orang dengan tingkat stress

d. Mature Defense baik. Narcisstic Defense a. Denial

: Muncul pada manusia dewasa dan memiliki kesehatan psikis yang

Menghindari secara sadar atas keadaan yang menyakitkan dan tidak menyenangkan dengan menghilangkan sensor data. Terkadang muncul kepura-puraan untuk menutupi yang dirasakan.

b. Distortion Memutarbalikan fakta external untuk keinginan dan kebutuhannya sendiri dirinya sendiri contohnya unrealistic, megalomania belief (mengagungkan diri sendiri), halusinasi dan delusi berisi pengharapan.

c. Projection Meminta perhatian orang dan bereaksi terhadap inner impulse dengan kepura-puraan .

Immature Defense a. Acting out

Mengekspresikan keingingan secara tidak sadar untuk menghindari menjadi sadar diikuti kecenderungan merusak.

b. Blocking Menginhibisi pemikiran secara temporer dan sementara.

c. Hypochondriasis Melebih-lebihkan atau memberi tekanan secara emosional terhadap keadaan sakit fisik atau psikis untuk menghindar dari sakitnya.

d. Introjection Proses meniru suatu object atau orang lain.

e. Passive-aggressive behaviour Mengekspresikan penyerangan terhadap orang lain secara tidak langsung contohnya seperti gagah-gagahan.

f. Regression Mencoba untuk kembali ke libidinal phase awal untuk mencegah ketegangan dan konflik. Hal ini dilakukan untuk memperoleh kepuasan pribadi. Sangat penting untuk proses relaxasi dan tidur.

g. Schizoid Fantasy

Berusaha memanjakan diri dengan autistic dan mengasingakan diri untuk menyelesaikan konflik dan mendapatkan kepuasan. Menghindari kenintiman antarpersonal dan menolak orang secara eksentrik.

h. Somatization Konversi rangsang psikis menjadi manifestasi somatik. Mature Defense a. Altruism Mementingkan kepentingan orang lain dan rela berkorban.

b. Anticipation Membuat suatu antisipasi yang realistis atau merencanakan masa depan dalam ketidaknyamanan.

c. Asceticism Menghilangkan perasaan menyenangkan dari pengalaman. Terdapat elemen moral yang menjadikan seseorang mendapatkan kepuasan dan kesenangan dari hal-hal yang spesifik.

d. Humor Menggunakan komedi untuk mengekspresikan perasaan dan gagasan tanpa menghasilkan perasaan mengganggu pada orang lain.

e. Sublimation

Mendapat kepuasan dengan nilai-nilai yang luhur dan diterima secara sosial.

f. Suppresion Secara sadar atau setengah sadar mengabgaikan atau menunda perhatian terhadap impuls sadar mengenai konflik. Masalah dapat diputus dengan bebas namun tidak menghindari masalah tersebut.

Neurotic Defense a. Controling Mencoba untuk mengatur dan memanage suatu event atau objek dalam lingkungannya untuk meminimalkan kegelisahan dan untuk memecahkan konflik pribadi.

b. Displacement Merubah sebuah emosi dari suatu hal atau benda menjadi hal atau benda lain yang mewakili/mirip dengan bentuk aslinya dalam suatu aspek atau kualitas

c. Extrenalization Cenderung merasa bahwa terdapat kesamaan antara kepribadian dirinya dengan dunia luar.

d. Inhibition Secara sadar membatasi atau menurunkan beberapa ego, untuk ,menghindari kegelisahan yang muncul dari konflik dengan impuls insting atau adanya tekanan dari lingkungan dan beberapa orang.

e. Intelectualization Secara sering menggunakan proses intelektual untuk menghindari kepura-puraan.

f. Isolation Memisahkan sebuah hal dari pengaruh yang menyertainya.

g. Rationalization Memberikan penjelasan rasional dalam usaha meyakinkan dan membenarkan prilaku, kepercayaan atau sikap dan prilaku yang mungkin tidak dapat diterima.

h. Dissociation Adanya perubahan kepribadian secara drastis namun bersifat sementara untuk mencegah atau menghindari keadaan yang menyulitkan.

i. Reaction formation Merubah impuls yang tidak suka diterimanya menjadi kebalikan kepada lawannya. Contohnya adalah manusia yang sangat terobsesi pada suatu hal.

j. Repression Mengusir atau menyembunyikan suatu perasaan atau ide.

k. Sexualization Menjadikan suatu objek atau fungsi dengan pemahaman sexual yang sebelumnya tidak pernah dipengaruhi

Istilah-istilah

Concussion Kondisi yang disebabkan oleh injury dari kepala, dengan karakteristik adanya sakit kepala, confusion dan amnesia. Contusion Adanya bruish dari otak yang diakibatkan oleh head injury atau operasi. Delution Pandangan yang irasional yang tidak dapat diatasi meski dengan alasan yang rasional. Paranoid Gangguan mental yang disertai delusi Paranoid Keadaan yang menyebabkan terjadinya sensitifitas dan penolakan yang berlebihan terhadap suatu benda atau orang lain, rasa curiga yang berlebihan, ingin bermusuhan dan rasa egois yang tinggi. Gangguan personal paranoid Merupakan gangguan personality dengan adanya kecurigaan yang berkepanjangan serta adanya kehilangan kepercayaan terhadap semua hal. Illusion Kesalahan persepsi dari adanya stimulus exsternal. Terdapat kesalahan tafsir terhadap objek yang ada.

Euphoria Rasa nyaman pada tubuh, tak ada rasa nyeri atau tekanan jiwa. Ecstasy

Peningkatan rasa nyaman/kegiuran Elation/exaltation Perasaan nyaman, euphoria, peningkatan self-statisfaction dan optimisme.