Review kasus Bapak Andy 57 tahun dengan keluhan utama : 1.

Pandangan kabur pada kedua matanya sejak 2 tahun yang lalu, pengelihatannya tergangu oleh adanya efek seperti kabut atau asap yang menghalangi dan tidak dapat dikoreksi dengan menggunakan kacamata 2. Pada awalnya, pasien hanya memiliki masalah penglihatan jauh, hingga sekarang beliau mengeluhkan kesulitan melihat baik jarak jauh maupun dekat 3. Terdapat keluhan glare (cahaya yg menyilaukan)

Opthalmologic exam Visual acuity ; RE = 1/60 LE = 20/60 (0.3) Terdapat dilatasi pupil yang memperlihatkan adanya opacities (kekeruhan) pada lensa kedua mata. Physical exam VA OD 1/60, VA OS 0.3 External eye examination Eye lid Conjunctiva tarsalis sup Conjunctiva tarsalis inf Cornea Camera oculi anterior Iris Pupil OD Within normal limit No injection No injection Clear Moderate depth Within normal limit No synechiae Round Light reflex (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm Opaque OS Within normal limit No injection No injection Clear Moderate depth Withi normal limit No synechiae Round Light reflex (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm Slight opaque

Lens Funduscopy OS ;

OD ; hazy media, detail not clear - media slightly cloudy - papil round, clear edge

- retina flat, tidak ada hemorrhage - macula not clear USG mata : normal limit Biometri : +20 dioptri Diagnosis : Senile cataract Managemen : dilakukan Phacoemulsification Cataract Extraction 3 days post surgery : BCVA ; RE = 20/400 (0.05) LE = 0.3 On exam, found ; ciliary injection on RE, minimal hypopion, pain, mild headache. VA OD = 0.05 VA OS = 0.3 External eye examination Eye lid Conjunctiva tarsalis sup Conjunctiva tarsalis inf Conjunctiva bulbe Cornea Camera oculi anterior Iris Pupil OD Within normal limit Conjunctiva injection Conjunctiva injection Ciliary injection Slight descemet fold Moderate depth, flare +2, sel +2 hypopion 0.5 mm No synechiae No synechiae Round Light reflex OS Within normal limit No injection No injection No injection Clear Moderate depth Within normal limit No synechiae Round Light reflex

Lens

(direct/indirect) : +/+ (direct/indirect) : +/+ 2-3 mm 2-3 mm Pseudophakia, IOL in place Slight opaque

EMBRYOLOGI MATA Perkembangan mata berasal dari: Neuroectoderm of fore brain Surface ectoderm of head Mesoderm between above layers Neural crest cell yang bermigrasi dari neural tube

Neuroectoderm of fore brain akan berdifferensiasi menjadi retina, lapisan posterior dari iris, dan optic nerve. Surface ectoderm of head membentuk lensa dari mata dan epithelial cornea. The mesoderm between Neuroectoderm of fore brain dan Surface ectoderm of head akan membentuk fibrouse dan vascular coats dari mata. Sel mesenchymal yang berasal dari mesoderm sebenarnya adalah sel neural crest yang bermigrasi kemmesenchymal dari nerural crest dan berdifferensiasi menjadi choroids, sclera dan corneal endothelium. Homeobox-containing gene, termasuk pengatur transkipsi yaitu Pax6, FGFs dan lainnya yang berperan dalam induksi perkembangan mata. Perkembangan mata dimulai pada minggu ke-4. optic grooves (sulci) muncul di neural fold, fusi, dan membentuk hollow diverticula (optic vesicle). Optic vesicle akan membentuk dinding dari fore brain yang berdekatan dengan dinding Mesenchymal (Gbr.19-1C). Ruang optic vesicel menyambung dengan ruang forebrain. Selanjutnya optc vesikel tumbuh memanjang dan membentuk optic stalk. (Gbr 19-1b). Optic vesikel juga menyatu dengan surface ectoderm membentuk lensa yang tipis yang disebut placodes (primordial dari lensa) (Gbr 19-1c). nantinya lensa placodes ini akan berinvaginasi kepermukaan cekung pada ektodermal cell membentuk lens pits (Gbr 19-1d dan 19-2). Selain itu ada juga lens placodes yang berfusi membentuk spherical lens vesikel (Gbr 19-1f dan 1h) dan lama-lama akan kehilangan hubungan dengan surface ectoderm. Lens vesikel berkembang, optic vesikel berinvaginasi membentuk optic cup yang terdiri atas double-walled (Gbr 19-1H dan 19-2). Opening dari cup ini semula besar dana lebar tetapi lama kelamaan akan mengelilingi lensa vesikel sehingga menjadi lebih sempit dan kecil bagian opening cup nya. Pada stages ini, lens vesikel kehilangan hubungannya dengan surface ectoderm yang masuk ke dalam rongga optic cups (Gbr 19-4). Linear grooves retinal optic fissure berkembang pada ventral surface dari optic cup dan sepanjang optic stalk (Gbr 19-1E-1H dan 19-3A-3D). Dalam perkembangannya retinal fissure berisi vascular mesenchyme dari hyaloid blood vessel. Hyaloid arteri, cabang dari ophthalmic artery mensuplai inner layer dari optic cups, lens vesikel dan mesenchyme di apotic vesicle. (Gbr 19-1H dan 19-3). Hyaloid vein akan return blood from this struktur. Bagian pinggir dari retinal fissure akan mengalami fusi, hyaloid vessel akan tertutup dengan the primordial optic nerve (Gbr 19-3C to F). sedangkan bagian disatal dari hyaloid vessel akan berdegenerasi sedangkan bagian proximal akan menjadi artery dan vein central dari retina (Gbr 19-8D).

Development of retina Retina berkembang dari dinding optic cups yang tumbuh keluar dari forebrain (Gbr 19-1 dan 19-2). Bagian luar, lapisan tipis dari optic cups menjadi retinal pigment epithelium (pigmented layer of optic part ot retina). Sedangkan bagian dalam, lapisannya akan berdifferensiasi menjadi neural retina. Selama embryonic dan early fetal period kedua lapisan ini dipisahkan oleh intraretinal space (Gbr 19-4). Lapisan dalam dari optic cups juga ada yang mengalami proliferasi membentuk neuroepithelium optic nerve (Gbr 19-3F). Saat lahir, myelinasi dari optic nerve belum lengkap. Setelah mata terpapar cahaya kirakira 10 minggu dari kelahirannya barulah didapatkan myelinasi telah lengkap. Tetapi normalnya stop short of the optic disc where the optic nerve enter to eyeball. Normalnya bayi baru lahir dapat melihat tetapi belum sempurna, dimana mereka hanya merespon perubahan illumination dan mampu membedakan titik yang kontras. Saat 2 minggu dari kelahirannya, bayi baru mulai melihat dan interest pada objek yang lebih luas dan bebas. Development of ciliary body Ciliary body adalah the wedge-shape extension dari choroids. Bagian medial surface membentuk lensa, ciliary process (Gbr 19-8). Pigmentation portion dari ciliary epithelium adalah derived dari outer layer optic cup yang menyatu dengan retinal pigment epithelium (Gbr 19-7 dan 18-8D). sedangkan non pigmentasi dari ciliary epithelium menggambarkan anterior prolongasi dari neural retina di element neural yang berdifferensiasi. Ciliary muscle adalah smooth muscle dari ciliary body yang membentuk focus lensa dan connective ciliary body. Mesenchymal berkembang dari tepi optic cup didaerah condencation anterior scleral dan ciliary pigment epithelium. Development of iris Iris berkembang dari lingkaran optic cup yang tubuh kedalam dan sebagian menutupi lensa (Gbr 19-7 dan 19-8). Kedua lapisan dari optic cup ini have remained thin in this area. Epithel dari iris berada di antara ke dua lapisan ini yang menyambung (bersatu) dengan double layer epithelium dari ciliary body dan retinal pigment epithelium dan neural retina. Connective tissue frame work (stroma) dari iris berasal dari neural crest cel yang bermigrasi ke iris. Dilatator pupil dan spincter pupillae muscle dari iris berasal dari neuroectoderm dari optic cup. Keduanya berasal dari anterior

epithelial cel dari iris. Smooth muscle adalah hasil transformasi dari sel epithel ke dalam smooth muscle cel.

Development of Lens Lens dari lens vesicle, derivated dari surface ectoderm (Gbr 19-1). Dinding anterior dari vesikel ini terdiri atas cuboidal epithelium yang berubah menjadi subcapular lens epithelium (Gbr 19-8C). nuclei dari tail columnar cel akan membentuk diding posterior dari lens vesikel terbentuklah lens primary fiber tumbuh bertahap dan membentuk rongga (cavity) dari lens vesikel (Gbr 19, 18A-C dan 19-10). Lingkaran (cavity) yang terbentuk ini disebut juga equatorial zone karena lokasi ini adalah pertengahan antara pole (kutub) anterior dan posterior dari lens. Selsel di zona equatorial adalah cuboidal yang kemudian mengalami elongasi dan kehilangan nucleinya sehingga terbentuk secondary lens fiber. Perkembangan ini disuplai oleh hyaloid artery bagian distal. Tetapi lens akan avascular difetal period saat arteri ini mengalami degenerasi. Setelah itu, lens akan bergantung pada fusi dari aqueous humor di anterir chamber dari mata, which bathes its anterior surface dan vitrous humor dibagian lain. Perkembangan lens ini diinervasi oleh vascular mesenchymal layer, tunica vasculosa lentis. Bagian anterior dari kapsul ini adalah papillary membran (gbr 19-8b). Bagian dari hyaloid artery menyuplai tunica vasculosa lentis selama akhir fetal period. Selanjutnya tunica vasculosa lentis dan papillary membran akan berdegenerasi (Gbr 19-8C dan 8D). Lens capsul dihasilkan oleh anterior lens epithelium dan lens fiber persists. Lens capsul represent a greatly thickened basement membran and have lamellar structur. Pembentukan site dari hyaloid artery ini diindikasikan oleh hyaloid canal di vitrous bady (Gbr 19-8D). vitrous body terbentuk dari rongga optic cup (Gbr 19-8C) yang mengandung vitrous humor. Vitrous humor berasal dari Primary Viterous Humor Secondary Vitrous Humor Derived from mesenchymal cel neural crest Origin of which is uncertain

Secara umum keduanya diyakini berasal dari inner layer optic cup. Secondary vitrous humor terdiri dari primitive hyalocytes, collagenous material dan traces dari hyaluronic acid. Development of aqueous chamber Anterior chamber dari mata berasal dari cleftlike space yang terbentuk dari mesenchymal antara perkembangan lensa dan kornea dan mesothelium dari anterior chamber.elah itu, ada bagian lensa yang berkembang menjadi epitel-epitel dari kornea dan konjungtiva. Posterior chamber dari mata berasal dari space di mesenkim posterior terhadap perkembangan iris dan anterior terhadap perkembangan lensa. Ketika papillary membrane terpisah dan terbentuk pupil (Gbr 19-8C dan 8D), anterior posterior chamber mata able to communicate with each other through a circumferencial scleral venous sinus. Struktur vascular ini encircling the anterior chamber of eye to the venous system. Development of Cornea Berasal dari 3 sumber: External cornea epitheliym berasal dari surface ectoderm Embrionic connective tissue or mesenchymal dari mesoderm, which is continous with develoving sclera Neural crest cell migrate from the lip of the optic cup melalui embryonic connective tissue dan differensiasi ke corneal endothelium

Choroid dan sclera Mesnchymal mengelilingi optic cup membentuk retinal pigment epithelium dan berdifferensiasi menjadi: inner vascular layer (choroids) outer fibrous layer (sclera)

Choroid become modified to form cores of the ciliary process. Development of eye lid

Berkembang selama minggu ke 6, berasal dari neural crest cell mesenchymal dan dari lipatan kulit yang tumbuh menonjol (berlebih) dari kornea (Gbr 19-8B). saat 10 minggu eyelid saling menyatu sampai minggu ke 22 atau sampai minggu ke 28. saat menyatu inilah terbentuk conjungtiva sac. Kemudian setelah eyelid terbuka disebut juga bulbar conjungtiva. Development of lacrimal glands Lacrimal glands berkembang dari a number of solid buds dari surface ectoderm. The buds bercabang dan berubah menjadi kanal untuk membentuk duct dan alveoli glands. Lacrimal glands sangat kecil saat lahir dan tidak berfungsi dengan penuh sampai 6 minggu setelah kelahiran baru berfungsi penuh.

ANATOMI MATA Orbit Merupakan rongga tulang pada facial skeleton yang mirip dengan pyramidal quadrangular Orbit mengandung dan melindungi : Eyeball Accessory visual structure yang berlubang.

Semua ruangan didalam orbit yang tidak ditempati oleh struktur di atas, akan di isi oleh Pyramidal orbit memiliki : 1. Base Base pada orbit digambarkan oleh orbital margin yang mengelilingi orbital opening. Tulang yang membentuk orbital margin diperkuat untuk memberikan perlindungan bagi orbital contents dan menyediakan untuk orbital septum. 2. o o Superior Wall (roof) Horizontal Terbentuk dari orbital part of the frontal bone, yang memisahkan orbital

ORBITAL FAT, sehingga terdapat matrix dimana struktur orbit ini melekat.

cavity dari anterior cranial fossa. Dekat dengan apex, superior wall terbentuk dari lesser wings of sphenoid.

o 3. o o 4.

Di anterolateral, terdapat cekungan dangkal yang disebut fossa for lacrimal Medial wall

gland, yang menampung lacrimal gland. Terbentuk dari ethmoid bone. Dilekukan oleh lacrimal groove dan fossa for the lacrimal sac. Inferior wall o Trebentuk olah maxilla dan sebagian zygomatic dan palatine bone. o Inferior wall dibatasi dari lateral wall orbit oleh inferior orbital fissure. 5. Lateral wall o Terbentuk dari frontal process zygomatic bone dan greater wing of sphenoid. o Bagian posteriornya memisahkan orbit dari temporal dan middle cranial fossa. 6. Apex o Apex orbit berada pada optic canal dalam lesser wing sphenoid.

Accessory Structures of the eye 1. 2. Terdiri dari : Eyelids Upper dan lower eyelids atau palpebrae. Fungsinya : Menaungi mata ketika tidur Melindungi mata dari cahaya berlebihan dan objek yang asing

3.

Spread lubricating secretion over the eyeballs

Upper eyelid lebih moveable dibanding yang bawah dan pada superior region terdapat levator palpebrae superior muscle. Jarak antara upper dan lower eyelids disebut palpebral fissures. Angle-nya disebut lateral commisure, yang sempit dan lebih dekat ke temporal bone. Medial commisure, lebih luas dan lebih dekat ke nasal bone. Di medial commisure terdapat suatu area yang elevasi dan kecil disebut lacrimal caruncle, yang mengandung sebaceous (oil) dan sudoriferous (sweat) glands. Dari luar ke dalam, kelopak mata terdiri dari : (dari luar ke dalam) Epidermis Dermis Subcutaneous tissue Jaringan orbicularis oculi muscle Tarsal plate Tarsal glands Conjunctiva

Tarsal plate merupakan lipatan tebal jaringan ikat memberi bentuk dan menyokong eyelids. Pada setiap tarsal plate terdapat elongated modified sebaceous gland, dan kelenjar ini disebut tarsal gland, yang mensekresikan cairan yang fungsinya mencegah eyelids menempel satu sama lain. Conjunctiva merupakan membrane mucosa pelindung yang tipis yang terdiri atas epitel columnar berlapis dengan numerous goblet cells yang disokong oleh areolar connective tissue. Palpebral conjunctivae melapisi bagian dalam kelopak mata. Bulbar conjunctivae, berasal dari eyelids menuju ke permukaan bola mata, dimana ia melapisi sclera, bukan cornea, yang merupakan region transparent yang membentuk bola mata anterior bola mata. Eyelashes & Eyebrow

Eyelashes yang menonjol dari batas eyelids. Terdapat kelenjar sebaceous pada base hair follicle bulu mata disebut sebaceous ciliary glands, yang melepaskan cairan lubrikasi ke follicle. Infeksi pada kelenjar ini disebut sty. Eyebrow merupakan lengkungan yang terletak di upper lids. Fungsinya : o asing o Perspiration Lacrimal (tearing) apparatus Merupakan kelompok struktur yang memproduksi dan mengalirkan lacrimal fluid. Lacrimal apparatus terdiri dari : o Lacrimal gland duct. Lacrimal gland disuplai oleh parasymphatetis fibers Cranial Nerve III. Setiap kelenjar memproduksi sekitar 1 mL lacrimal fluid /hari. Ukuran dan bentuk seperti almond Mensekresikan lacrimal fluid yang dialirkan ke 6-12 excretory lacrimal Membantu melindungi bola mata dari objek

o Lacrimal duct o Lacrimal canaliculi o Lacrimal sac o Aliran air mata : Lacrimal gland Excretory lacrimal duct Conjunctiva sac Lacrimal lake Lacrimal punctum

Lacrimal canal Lacrimal sac Nasolacrimal duct Inferior nasal meatus

 permukaan sclera. Muscle Superior rectus

Extrinsic eye muscle Otot yang menggerakkan bola mata disebut extrinsic eye muscle, mereka berada di luar Origin Tendinous ring Action Nerve Menggerakkan bola mata CN III ke superior dan medial. Rotasi ke medial Menggerakkan bola mata CN III ke inferior dan medial. Rotasi ke medial. Menggerakkan bola mata CN VI ke lateral Menggerakkan bola mata CN III ke medial Menggerakkan bola mata CN IV ke inferior dan lateral

Inferior rectus

Tendinous ring

Lateral rectus Medial rectus Superior Oblique Inferior Oblique

Tendinous ring Tendinous ring Sphenoid bone

Rotasi ke medial Maxilla pada Menggerakkan bola mata CN III lantai orbit ke superior dan lateral Rotasi ke lateral

Eyeball

Mengandung optical apparatus visual systems dan menempati sebagian besar Terdiri atas 3 lapisan, yaitu :

anterior portion of the orbit.

1. a. Sclera

Fibrous layer (outer coat), yang terdiri atas : Sclera adalah bagian opaque (tidak tembus cahaya) dari lapisan fibrosa bola mata , yang melapisi 5/6 posterior bola mata. Fungsinya : memberi bentuk dan daya tahan pada bola mata, sebagai tempay melekatnya otot extrinsic dan intrinsic. Sclera terlihat sebagai bagian yang putih dari bola mata.

b.

Cornea Cornea adalah bagian transparent lapisan fibrosa yang melapisi 1/6 anterior bola mata. 2. Vascular layer (middle coat), yang terdiri atas : Vascular layer disebut juga uvea atau uveal tract.

a.

Choroids Choroids merupakan lapisan berwarna coklat kemerahan diantara sclera dan retina. Lapisan ini dilanjutkan pada bagian anterior oleh ciliary body. Choroids menempel secara kuat pada pigment layers retina.

b.

Ciliary body Merupakan bagian yang menghubungkan iris dengan choroids. Fungsinya : Menyediakan perlekatan pada lensa Kontraksi dan relaksasi otot polos ciliary

body yang mengendalikan ketebalan lensa. Lipatan pada permukaan dalam ciliary body adalah ciliary process. Ciliary process mensekresikan aqueous humor, yang mengisi anterior dan posterior chamber. Anterior chamber adalah ruang diantara cornea dan iris/ pupil, sedangkan posterior chamber adalah ruang diantara iris/pupil dan lensa. c. Iris Terletak pada permukaan anterior lensa. Iris merupakan difragma kontraktil tipis dengan central aperture (pupil) untuk transmisi cahaya. Terdapat dua otot involunter yang mengatur ukuran pupil, yaitu :

1. Sphincter Pupillae, yang distimulasi oleh parasimpatis, untuk menutup pupil. 2. Dilator Pupillae, yang distimulasi oleh saraf simpatis, untuk membuka pupil. 3. 1. Optic part a. b. 2. Non-visual retina Optic disc Merupakan area circular dimana jaringan sensory dan pembuluh menuju ke bola mata melewati area ini. Optic disc tidak sensitive terhadap cahaya, maka optic disc disebut blind spot. Macula lutea Terletak lateral dari optic disc. Merupakan area oval yang kecil dengan special photoreceptor cones yang berperan untuk ketajaman penglihatan. Pada bagian pusat macula lutea terdapat cekungan yang disebut central fovea, area utuk acute vision. Central fovea memiliki diameter 1,5 mm dan pusatnya disebut foveola. Bagian fungsional optic berakhir di anterior, yaitu di ora serrata. Retina disuplai oleh central artery of the retina. Sistem vena bergabung untuk membentuk central vein of the retina. Sensitive terhadap visual light rays Memiliki dua lapisan, yaitu : Neural layer, yang merupakan light receptive. Pigment cell layers, terdiri atas satu lapis sel, untuk Inner layer (inner coat), yaitu Retina Retina memiliki dua bagian, yaitu :

memperkuat penyerapan cahaya dan mengurangi cahaya yang menyebar. Fundus merupakan bagian posterior bola mata.

Refractive media of the eyeball mata. Bertanggung jawab untuk refraksi cahaya yang masuk ke mata. Transparant dan avaskular Menerima nutrisi dari aqueous humor dan lacrimal fluid. Aqueous humor Untuk jalannya menuju retina, gelombang cahaya perlu melewati refractive media Cornea Merupakan area circular pada bagian anterior lapisan fibrosa bola of the eyeball, diantaranya adalah :

Terletak di dalam anterior dan posterior chamber Diproduksi oleh ciliary process. Berupa cairan bersih yang berfungsi untuk menyediakan nutrisi bagi cornea dan lensa. Alirannya : Setelah melalui pupil untuk menuju anterior chamber , aqueous humor dialirkan Scleral venous sinus pada irido corneal angle Humor dikeluarkan melalui limbal plexus Verticose & Anterior ciliary veins Lensa

Terletak di posterior iris dan anterior dari vitreous humor Transparent dan memiliki struktur biconvex serta dikelilingi oleh capsule. Capsule lensa dilekatkan ke ciliary body oleh zonular fibers. Vitreous humor

Merupakan cairan yang terdapat didalam vitreous body.

Vitreous body adalah substansi transparent yang seperti jelly di 4/5 posterior bola mata, terletak posterior dari lensa.

Physiology Penglihatan
Untuk lebih memahami tentang physiologi penglihatan maka kita perlu mengetahui pula beberapa mekanisme dari penglihatan itu sendiri. Untuk dapat melihat maka diperlukan cahaya yang nantinya akan mengawali proses penglihatan. Proses penglihatan itu antara lain : refraksi cahaya; photoreceptor dan photopigmen ; adaptasi gelap dan terang ; pelepasan neurotransmitter ; dan visual pathway.

II. Photoreseptor dan Photopigmen serta Adaptasi Terang dan Gelap

Pada lapisan retina ada lapisan photoreceptor dimana terdapat sel-sel photoreseptor yang memiliki photopigmen. Sel-sel tersebut ada dua jenis, yaitu sel batang dan sel kerucut. Masingmasing memiliki photopigmen yang berbeda. Pada sel batang, photopigmennya disebut rhodopsin dan pada sel kerucut terdapat tiga buah photopigmen yang disebut iodopsin (merah, biru dan hijau). Untuk rhodopsin, berguna saat cahaya yang masuk kepada mata tidak terang (dimlight) dan untuk iodopsin berguna untuk contras dan focus penglihatan. Photopigmen ini berada pada disk pada sel batang dan fold pada sel kerucut. Pada saat cahaya masuk kedalam bola mata dan menembus lapisan-lapisan retina dan mengenai photoreseptor yang memiliki molekul rhodopsin (dicontohkan pada sel batang) yang terdiri dari opsin dan retinal yang berbentuk rantai cis (cis-retinal). Karena adanya cahaya, cisretinal yang ada pada rhodopsin akan berubah menjadi rantai trans-retinal (isomerasi retinal). Hal ini akan terus bertahan sampai rangsangan cahaya hilang. Saat rangsangan cahaya hilang, maka terjadi proses bleaching dimana retinal akan berpisah dengan opsin. Setelah itu, terjadi proses isomerasi menggunakan enzyme retinal isomerase mengubah trans-retinal menjadi cis-retinal. Setelah itu, retinal yang telah berubah menjadi cisretinal bergabung kembali dengan opsin dan membentuk kembali rhodopsin dan akan aktif apabila ada photon (energi cahaya) sekecil apapun. Hal ini juga berlaku untuk iodopsin hanya saja tempat, fungsi dan nama molekul yang berbeda dari rhodopsin. Proses ini dapat dilihat pada gambar berikut ini. (a)

(a)

(b)

III. Pengeluaran Neurotransmitter

Pada saat gelap, terjadi influx Na+ ke outer segment dari photoresptor melalui Na+ ligand gated channel. Ligand yang berfungsi untuk menjaga agar channel a tetap terbuka adalah cyclic GMP (guanosine monophosphate) atau cGMP. Dengan masuknya Na+ ini terjadilah proses depolarisasi pada outer segment dan membrane potensial mencapai -30 mV. Hal ini menyebabkan keluarnya neurotransmitter glutamate yang berfungsi untuk inhibisi impuls dari photoreseptor cell ke ganglion cell. Pada saat ada cahaya, proses perubahan retinal dari rantai cis ke trans menyebabkan pengaktifan suatu enzyme yang berfungsi untuk memecah cGMP sehingga channel Na+ tertutup. Hal ini menyebabkan hyperpolarisasi dengan membrane potensial mencapai -70 mV sehingga glutamate tidak dapat dikeluarkan dari synaptic terminal. Hal ini juga menyebabkan tidak adanya inhibisi pada impuls yang diterima dari photoreseptor cell. Proses ini dapat dilihat pada gambar di atas (b)

IV. Visual Pathway

Penjelasan tentang visual pathway dapat melalui gambar berikut ini. 1. Pertama, cahaya masuk melalui bola mata menggunakan proses refraksi kemudian

menembus kornea dan menyebabkan terjadinya pengiriman impuls. Untuk lapang pandang tiap mata dibagi menjadi dua yaitu temporal half dan nasal half. Impuls masuk ke optic nerve yang ada pada bola mata masing-masing sisi. 2. Kedua, impuls diteruskan dan pada optic chiasm, axon dari temporal half tiap sisi retina tidak menyilang tetapi berjalan secara ipsilateral kemudian ke lateral geniculate nucleus di thalamus. 3. 4. Ketiga, impuls yang diteruskan melalui lapang pandang nasal half dari tiap retina Keempat, axon collateral dari retinal ganglion cell memanjang ke midbrain, dimana menyilang pada optic chiasm lalu ke thalamus pada sisi tersebut. nantinya akan berartisipasi dalam kontriksi pupil terhadap respon cahaya dan koordinasi dari kepala dan gerakan mata. Axon ini juga memanjang ke suprachiasmatic nucleus pada hypothalamus, yang mengatur pola tidur dan aktivitas lainnya yang terjadi oleh akibat circadian dan aktivitas rutin yang dipengaruhi interval dari terang dan gelapnya hari. 5. Kelima, axon dari thalamus membentuk optic radiation yang merupakan kumpulan jaras optic yang nantinya akan sampai pada primary visual area (17) dan kemudian nantinya akan diproses kembali atau diasosiasikan di area 18 dan 19 (secondary visual area).

Pergerakan Bola Mata

Pergerakan bola mata pada tubuh manusia diatur oleh 3 saraf cranial. Dimana ketiga saraf cranial itu adalah CN III (Oculomotor), CN IV (Trochoclear), dan CN VI (Abducen). Ketiga saraf ini mempersarafi otot-otot external pada bola mata untuk pergerakan yang dibutuhkan oleh individu melihat sekitarnya dengan baik. Untuk persarafan dan otot yang dipersarafi dan arah gerakan akan ditampilkan pada tabel berikut ini. Otot Gerakan Pergerakan bola mata keatas dan medial (adduksi) serta rotasi arah medial Pergerakan bola mata Inferior rectus kebawah dan medial (adduksi) serta rotasi arah medial Pergerakan bola mata ke arah lateral (abduksi) Pergerakan bola mata ke arah medial (adduksi) Gerakan bola mata ke bawah dan lateral (abduksi) serta rotasi arah medial Gerakan bola mata ke atas Inferior oblique dan lateral (abduksi) serta rotasi lateral Dibawah ini dilampirkan pula gambar untuk memperjelas penjelasan tentang gerakan bola mata dan juga otot-otot yang bekerja untuk pergerakan bola mata. Oculomotor (III) nerve Oculomotor (III) nerve Innervasi

Superior rectus

Oculomotor (III) nerve

Lateral rectus Medial rectus

Abducent (VI) nerve Oculomotor (III) nerve

Superior oblique

Trochoclear (IV) nerve

Opthalmologic exam
1. External eye exam a. Eyelids Mencatat posisi kelopak mata dan inspeksi lainnya seperti lebar palpebral fissure, apakah ada edema, warna kelopak mata, apakah ada lesi, kondisi dan arah bulu mata. b. Lacrimal apparatus Inspeksi region lacrimal gland dan lacrimal sac, apakah ada swelling atau hyposekresi dan hypersekresi dari air mata. c. Conjunctiva dan sclera Melihat apakah ada injection vaskular dan apakah ada swelling atau nodule, juga lihat warnanya. d. Kornea dan lensa Dengan slitlamp biomicroscopy kita periksa struktur anterior segmen, permukaan conjunctiva, kornea, iris. Lihat juga kejernihan lensa apakah ada opacitie atau tidak. e. Iris Pada waktu yang sama, inspeksi masing-masing iris, seharusnya terlihat bening, disini juga bisa dilihat adanya open angel glaucoma. f. Pupil Menginspeksi ukuran dan bentuk juga kesimetrisan pupil kanan dan kiri.

2. Tonometry Merupakan suatu metode pengukuran tekanan intarocular menggunakan alat yang sudah di kalibrasi yang mendatarkan atau mencekungkan corneal apex.

Aplanasi : tekanan intraocular di gunakan untuk menetukan kekuatan untuk meratakan atau mencenkungkan kornea.

Schiotz : di perlukan untuk mengukur jumlah lekukan kornea.

3. Ekstraocular movement Metode untuk mengevaluasi gerakan bola mata untuk mengetahui fungsi normal otot yang di inervasi saraf-saraf motorik mata. Atau di sebut juga six cardial movement.

4. USG mata ( A & B scan ) Dapat menilai keadaan didalam bola mata apalagi bagian tersebut tidak dapat di lihat dari depan akibat adanya kekeruhan pada media, mis : katarak. Dengan alat ini dapat di ukur kekuatan lensa tanam (IOL) yang akan di pasang pada pasien yang mengalami atau menjalani operasi katarak sehingga di dapatkan penglihatan yang lebih tajam.

Biomicroscopy exam
Merupakan pemeriksaan yang di lakukan untuk melihat struktur mata. Merupakan microskop khusus untuk melakukan pemeriksaan struktur mata (termasuk kornea, iris, vitrous dan retina). Dilakukan untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan pengambilan foto. Menggunakan microskop dengan kekuatan rendah yang dikombinasikan dengan sumber cahaya berintensitas tinggi yang dapat difokuskan untuk menyinari pada media yang tipis. Prosedur : 1. Pasien akan diminta untuk duduk dihadapan instrumen dan meletakkan dagu dan keningnya tepat di instrumen, untuk menstabilakan posisi.

2. Pemeriksa akan melakukan pemeriksaan pada mata pasien dan mungkin akan menyentuhkan strip halus yang telah diwarnai orange color (fluorescein) pada sisi mata pasien. Ini dilakukan untuk menyerap air mata pasien yang mungkin akan menghalangi pandangan selama pemeriksaan. 3. Setelah pemeriksaan selesai dilakukan pasien akan ditetesi cairan untuk mendilatasikan pupil yang akan bekerja selama 15-20 menit. 4. Tidak ada persiapan khusus untuk melakukan pemeriksaan ini. Yang di rasakan pasien : Mata pasien akan sensitif terhadap cahaya untuk beberapa jam setelah ditetesi obat untuk mendilatasikan pupil. Indikasi : Test ini dilakukan untuk melakukan pemeriksaan pada kelopak mata, sclera, conjunctiva, iris, lensa, kornea. Hasil normal : struktur mata ditemukan dalam keadaan normal. Hasil abnormalitas : Dapat mendeteksi adanya penyakit atau kelainan pada mata, antara lain : Cataract Corneal injury Dry eye syndrome Macular degeneration - Retinal detachment - Retinal vessel occlusion - Retinitis pigmentosa - Uveitis

Efek samping : Cairan yang digunakan untuk mendilatasikan pupil dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraocular sehingga akan ada efek mual dan muntah. Hal ini jarang terjadi, namun perlu perawatan lebih lanjut jika terjadi. Biometry Merupakan kekuatan lensa intraocular yang dipersiapkan untuk operasi katarak. Pada kasus : diketahui +20 dioptri Rumus : D = 1/f 20 = 100/f F=5

Fokus merupakan titik konvergensi suatu cahaya. Dimana convergent tedapat positive dan negative. Negative merupakan deviasi keluar dari sumbu penglihatan. Positive merupakan deviasi ke dalam dari sumbu penglihatan.

Beberapa penyakit pada mata yang dapat menimbulkan gangguan pada mata, bergantung pada patofisiologinya, yaitu : Alteration In Occular Movement Kelainan pergerakan mata terjadi akibat adanya disfungsi dari cranial nerve III (oculomotor), IV (trochlear) dan VI (abducens). Terdapat tiga type gangguan pergerakan mata, yaitu (1) strabismus, (2) nystagmus dan (3) paralysis dari extraocular muscle.
Strabismus Strabismus adalah penyimpangan salah satu arah mata ketika seseorang melihat suatu objek. Penyimpangan ini dapat ke arah atas, bawah, kedalam atau keluar. Terdapat dua jenis strabismus, yaitu : (1). Paralytic strabismus yang merupakan paralisis pada salah satu otot mata. Gangguan ini sangat dipengaruhi oleh adanya gangguan neurologi. (2). Nonparalytic strabismus yang terjadi karena adanya ketidakseimbangan dari muscle tone.

Gejala yang mugkin timbul adalah dirasakannya diplopia (double vision). Hal ini dikarenakan adanya gangguan fusi pencitraan dari kedua mata.

Nystagmus Merupakan pergerakan tidak sadar mata unilateral atau bilateral yang ritmis. Dapat terjadi pada bayi (congenital) dan pada orang dewasa (aquired). Terdapat dua jenis nystagmus, yaitu : a. Pendular nystagmus Memiliki karakteristik adanya pergerakan regular ke kiri atau kanan dengan panjang dan kekuatan yang sama

b. Jerk nystagmus Satu fase pergerakan mata lebih cepat dibanding yang lainnya.

Nystagmus dapat terjadi karena adanya gangguan kordinasi pada telinga, cerebellum, medial longitudinal fasicle atau nuclei dari oculomotor, trochlear atau abducens.
Paralysis extraocular muscle Memiliki beberapa keabnormalitasan, diantaranya kesulitan abduksi, kesulitan menutup kelopak mata, ptosis (turunnya keliopak mata) dan diplopia. Gangguan ini muncul akibat adanya gangguan pada aktifitas otot. Trauma atau tekanan pada salah satu area cranial nerve dapat menyebabkan paralisis pada salah satu otot. Penyakit yang dapat menyebabkan gangguan pergerakan mata diantaranya adalah diabetes dan myasthenia gravis (autoimun disease pada otot)

Neurologic Disorder

Papilledema Merupakan pembengkakan pada optic nerve. Biasanya dikarenakan adanya peningkatan tekanan intracranial.

Sign and Symptom Tanpa atau blurr vision sementara, penyempitan lapang pandang, biasanya mempengaruhi kedua mata (binocular). Memiliki beberapa symptom penyerta yang mungkin muncul atau tidak sperti adanya sakit kepala.
Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION) Terjadi karena adanya infrak pada disc dan intraorbital optic nerve.

Sign and Symptom

Acute visual loss, biasanya mengenai satu mata (monoocular). Memiliki symptom penyerta adanya sakit kepala dengan temporal arteritis dan afferent pupillary defect.

 Optic Neuritis Adanya inflamasi pada disc dan intraorbital part of optic nerve.

Sign and Symptom

Kehilangan penglihatan yang cepat dan progresif. Biasanya terjadi monocular. Dengan symptom penyerta nyeri pada pergerakan ocular dan adanya pengempukan dari bola mata.

Hyalin Bodies Terjadi deposit hyalin berwarna putih atau kuning pada macula. Terjadi karena penuaan atau juga dapat dikarenakan cacat congenital dan faktor genetik.

Sign and Symptom

Biasanya tidak terjadi kehilangan penglihatan, jika ada itu pun muncul sangat lamban. Ditemukan juga ada pembesaran blind spot.

Hemianopia

Merupakan gangguan pada sebelah dari lapang pandang. Hal ini dapat terjadi jika terjadi lesi pada Optic Chiasma, optic tract dan Geniculocalcarine Pathway (lateral geniculate pathway). Secara anatomis terdapat tiga karakteristik dari hemianopia.

1. Lesi pada optic tract Akibatnya terjadi gangguan visual pada mata ipsilateral

Left

Righ t

2. Lesi pada optic chiasma Biasanya muncul gejala penyempitan setengah lateral dari lapang pandang kedua mata

Left

Righ t

3. Lesi pada lateral geniculate pathway Akibatnya terjadi gangguan setengah penglihatan pada kedua mata.

left

Righ t

Gangguan Refraksi

Gangguan Refraksi ( Ametropia)

 Ametropia adalah kondisi dimana cahaya parallel tidak focus langsung pada retiana dari mata dalam kondisi relaksasi, yang memungkinkan fokusnya berada di belakang atau di depan retina. Ametropia adalah ketidaksesuaian antara ukuran dan daya refraksi mata sehingga bayangan tidak berada di focus yang semestinya di retina. Ametropia terdiri dari : 1. Myopia Kesalahan refraksi dengan berkas sinar memasuki matayang sejajar dengan sumbu optic,dibawa ke focus di depan retima. Myopia ini diakibatkan karena : Axial ( bola mata terlalu panjang) Curvature (perubahan atau peningkatan kelengkungan permukaan refraksi mata (kornea)) Refraksi index meningkat Perubahan posisi lensa Untuk melihat lebih jelas pada penderita myopia ini dapat digunakan concave lens. 2. Hyperopia Kesalahan refraksi sinar yang memasuki mata sejajar dengan sumbu optic, difokuskan di belakang retina. Hyperopia ini diakibatkan karena terlalu pendek jarak depan ke belakang bola mata. Untuk melihat lebih jelas dapat menggunakan convex lens. Jyperopia biasanya menurun selama atau pada umur belasan tahun/ 3. Presbyopia Yaitu hyperopia dan gangguan visus yang disebabkan oleh pertambahan usia karena hilangnya kelenturan lensa kristalina. Presbyopia ini diperbaiki dengan menggunalan lacamata lensa +.

4. Astigmatism Yaitu kelengkungan permukaan refraksi mata yang tidak sama, berakibat sinar cahaya tidak terfokuskan dengan tajam pada retina tetapi tersebar pada daerah yang sedikit menyebar. Astigmatism ini disebabkan karena lebih panjang atau lebih pendek radius kelengkungan pada satu bidang daripada kelengkungan jari-jari yang tegak lurus dengannya. Astigmatism with the rule Astigmatisma dengan meridian tempat terjadinya refraksi lebih terbesar adalah vertical atau mendekati vertical. Astigmatism against the rule Astigmatisma dengan refraksi terbesarnya mengambil tempat sepanjang meridian horizontal. Pada astigmatism, mata memberikan gambar dengan multiple focal point atau line.

Kelainan Refraksi Definisi Kelainan refraksi adalah keadaan bayangan tegas tidak dibentuk pada retina. Secara umum, terjadi ketidak seimbangan sistem penglihatan pada mata sehingga menghasilkan bayangan yang kabur. Sinar tidak dibiaskan tepat pada retina, tetapi dapat di depan atau di belakang retina dan tidak terletak pada satu titik fokus. Kelainan refraksi dapat diakibatkan terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan lensa, perubahan indeks bias, dan kelainan panjang sumbu bola mata. Ametropia adalah suatu keadaan mata dengan kelainan refraksi sehingga pada mata yang dalam keadaan istirahat memberikan fokus yang tidak terletak pada retina. Ametropia dapat ditemukan dalam bentuk kelainan miopia (rabun jauh), hipermetropia (rabun dekat), dan astigmat. Akomodasi Pada keadaan normal cahaya berasal dari jarak tak berhingga atau jauh akan terfokus pada retina, demikian pula bila benda jauh tersebut didekatkan, hal ini terjadi akibat adanya daya akomodasi

lensa yang memfokuskan bayangan pada retina. Jika berakomodasi, maka benda pada jarak yang berbeda-beda akan terfokus pada retina. Akomodasi adalah kemampuan lensa di dalam mata untuk mencembung yang terjadi akibat kontraksi otot siliar. Akibat akomodasi, daya pembiasan lensa yang mencembung bertambah kuat. Kekuatan akan meningkat sesuai dengan kebutuhan, makin dekat benda makin kuat mata harus berakomodasi. Refleks akomodasi akan bangkit bila mata melihat kabur dan pada waktu melihat dekat. Bila benda terletak jauh bayangan akan terletak pada retina. Bila benda tersebut didekatkan maka bayangan akan bergeser ke belakang retina. Akibat benda ini didekatkan penglihatan menjadi kabur, maka mata akan berakomodasi dengan mencembungkan lensa. Kekuatan akomodasi ditentukan dengan satuan Dioptri (D), lensa 1 D mempunyai titik fokus pada jarak 1 meter. Epidemiologi Sekitar 148 juta atau 51% penduduk di Amerika Serikat memakai alat pengkoreksi gangguan refraksi, dengan penggunaan lensa kontak mencapai 34 juta orang. Angka kejadian rabun jauh meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Jumlah penderita rabun jauh di Amerika Serikat berkisar 3% antara usia 5-7 tahun, 8% antara usia 8-10 tahun, 14% antara usia 11-12 tahun dan 25% antara usia 12-17 tahun. Pada etnis tertentu, peningkatan angka kejadian juga terjadi walupun persentase tiap usia berbeda. Etnis Cina memiliki insiden rabun jauh lebih tinggi pada seluruh usia. Studi nasional Taiwan menemukan prevalensi sebanyak 12% pada usia 6 tahun dan 84 % pada usia 16-18 tahun. Angka yang sama juga dijumpai di Singapura dan Jepang. Gejala dan Tanda Penderita kelainan refraksi biasanya datang dengan keluhan sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, mata berair, cepat mengantuk, mata terasa pedas, pegal pada bola mata, dan penglihatan kabur. Tajam penglihatan pasien kurang dari normal (6/6). Ametropia pada anak dapat mengakibatkan seperti penglihatan kabur dan juling. Miopia Miopia disebut rabun jauh karena berkurangnya kemampuan melihat jauh tapi dapat melihat dekat dengan lebih baik. Miopia terjadi jika kornea (terlalu cembung) dan lensa (kecembungan kuat) berkekuatan lebih atau bola mata terlalu panjang sehingga titik fokus sinar yang dibiaskan akan terletak di depan retina.

Miopia ditentukan dengan ukuran lensa negatif dalam Dioptri. Klasifikasi miopia antara lain: ringan (3D), sedang (3 6D), berat (6 9D), dan sangat berat (>9D). Gejala miopia antara lain penglihatan kabur melihat jauh dan hanya jelas pada jarak tertentu/dekat, selalu ingin melihat dengan mendekatkan benda yang dilihat pada mata, gangguan dalam pekerjaan, dan jarang sakit kepala. Koreksi mata miopia dengan memakai lensa minus/negatif ukuran teringan yang sesuai untuk mengurangi kekuatan daya pembiasan di dalam mata. Biasanya pengobatan dengan kaca mata dan lensa kontak. Pemakaian kaca mata dapat terjadi pengecilan ukuran benda yang dilihat, yaitu setiap -1D akan memberikan kesan pengecilan benda 2%. Pada keadaan tertentu, miopia dapat diatasi dengan pembedahan pada kornea antara lain keratotomi radial, keratektomi fotorefraktif, Laser Asissted In situ Interlamelar Keratomilieusis (Lasik). Hipermetropia Hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak berakomodasi memfokuskan bayangan di belakang retina. Hipermetropia terjadi jika kekuatan yang tidak sesuai antara panjang bola mata dan kekuatan pembiasan kornea dan lensa lemah sehingga titik fokus sinar terletak di belakang retina. Hal ini dapat disebabkan oleh penurunan panjang sumbu bola mata (hipermetropia aksial), seperti yang terjadi pada kelainan bawaan tertentu, atau penurunan indeks bias refraktif (hipermetropia refraktif), seperti afakia (tidak mempunyai lensa).

Pasien dengan hipermetropia mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi. Bila hipermetropia lebih dari + 3.00 D maka penglihatan jauh juga akan terganggu. Pasien hipermetropia hingga + 2.00 D dengan usia muda atau 20 tahun masih dapat melihat jauh dan dekat tanpa kaca mata tanpa kesulitan, namun tidak demikian bila usia sudah 60 tahun. Keluhan akan bertambah dengan bertambahnya umur yang diakibatkan melemahnya otot siliar untuk akomodasi dan berkurangnya kekenyalan lensa. Pada perubahan usia, lensa berangsurangsur tidak dapat memfokuskan bayangan pada retina sehingga akan lebih terletak di belakangnya. Sehingga diperlukan penambahan lensa positif atau konveks dengan bertambahnya usia. Pada anak usia 0-3 tahun hipermetropia akan bertambah sedikit yaitu 0-2.00 D.

Pada hipermetropia dirasakan sakit kepala terutama di dahi, silau, dan kadang juling atau melihat ganda. Kemudian pasien juga mengeluh matanya lelah dan sakit karena terus-menerus harus berakomodasi untuk melihat atau memfokuskan bayangan yang terletak di belakang retina. Pasien muda dengan hipermetropia tidak akan memberikan keluhan karena matanya masih mampu melakukan akomodasi kuat untuk melihat benda dengan jelas. Pada pasien yang banyak membaca atau mempergunakan matanya, terutama pada usia yang telah lanjut akan memberikan keluhan kelelahan setelah membaca. Keluhan tersebut berupa sakit kepala, mata terasa pedas dan tertekan. Mata dengan hipermetropia akan memerlukan lensa cembung atau konveks untuk mematahkan sinar lebih kuat kedalam mata. Koreksi hipermetropia adalah diberikan koreksi lensa positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Pasien dengan hipermetropia sebaiknya diberikan kaca mata lensa positif terbesar yang masih memberikan tajam penglihatan maksimal. Astigmatisma Astigmata terjadi jika kornea dan lensa mempunyai permukaan yang rata atau tidak rata sehingga tidak memberikan satu fokus titik api. Variasi kelengkungan kornea atau lensa mencegah sinar terfokus pada satu titik. Sebagian bayangan akan dapat terfokus pada bagian depan retina sedang sebagian lain sinar difokuskan di belakang retina. Akibatnya penglihatan akan terganggu. Mata dengan astigmatisme dapat dibandingkan dengan melihat melalui gelas dengan air yang bening. Bayangan yang terlihat dapat menjadi terlalu besar, kurus, terlalu lebar atau kabur. Seseorang dengan astigmat akan memberikan keluhan : melihat jauh kabur sedang melihat dekat lebih baik, melihat ganda dengan satu atau kedua mata, melihat benda yang bulat menjadi lonjong, penglihatan akan kabur untuk jauh ataupun dekat, bentuk benda yang dilihat berubah, mengecilkan celah kelopak, sakit kepala, mata tegang dan pegal, mata dan fisik lelah. Koreksi mata astigmat adalah dengan memakai lensa dengan kedua kekuatan yang berbeda. Astigmat ringan tidak perlu diberi kaca mata. Presbiopia Presbiopia adalah perkembangan normal yang berhubungan dengan usia, yaitu akomodasi untuk melihat dekat perlahan-lahan berkurang. Presbiopia terjadi akibat penuaan lensa (lensa makin keras

sehingga elastisitas berkurang) dan daya kontraksi otot akomodasi berkurang. Mata sukar berakomodasi karena lensa sukar memfokuskan sinar pada saat melihat dekat. Gejala presbiopia biasanya timbul setelah berusia 40 tahun. Usia awal mula terjadinya tergantung kelainan refraksi sebelumnya, kedalaman fokus (ukuran pupil), kegiatan penglihatan pasien, dan lainnya. Gejalanya antara lain setelah membaca akan mengeluh mata lelah, berair, dan sering terasa pedas, membaca dengan menjauhkan kertas yang dibaca, gangguan pekerjaan terutama di malam hari, sering memerlukan sinar yang lebih terang untuk membaca. Koreksi dengan kaca mata bifokus untuk melihat jauh dan dekat. Untuk membantu kekurangan daya akomodasi dapat digunakan lensa positif. Pasien presbiopia diperlukan kaca mata baca atau tambahan untuk membaca dekat dengan kekuatan tertentu sesuai usia, yaitu: +1D untuk 40 tahun, +1,5D untuk 45 tahun, +2D untuk 50 tahun, +2,5D untuk 55 tahun, dan +3D untuk 60 tahun. Jarak baca biasanya 33cm, sehingga tambahan +3D adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan. Pemeriksaan Refraksi Pemeriksaan refraksi terdiri dari 2 yaitu refraksi subyektif dan refraksi obyektif. Refraksi subyektif tergantung respon pasien untuk mendapatkan koreksi refraksi yang memberikan tajam penglihatan terbaik.

Refraksi obyektif dilakukan dengan retinoskopi. Mayoritas retinoskopi menggunakan sistem proyeksi streak yang dikembangkan oleh Copeland. Retinoskopi dilakukan saat akomodasi pasien relaksasi dan pasien disuruh melihat ke suatu benda pada jarak tertentu yang diperkirakan tidak membutuhkan daya akomodasi. Idealnya, pemeriksaan kelainan refraksi dilakukan saat akomodasi mata pasien istirahat. Pemeriksaan mata sebaiknya dimulai pada anak sebelum usia 5 tahun. Pada usia 20 50 tahun dan mata tidak memperlihatkan kelainan, maka pemeriksaan mata perlu dilakukan setiap 1 2 tahun. Setelah usia 50 tahun, pemeriksaan mata dilakukan setiap tahun. Terapi Terapi meliputi edukasi mengenai kelainan refraksi, penggunaan kaca mata tidak menyembuhkan kelainan refraksi, meningkatkan jumlah asupan makanan yang mengandung vitamin A, B, dan C.

Kebutuhan mengkoreksi kelainan refraksi tergantung gejala pasien dan kebutuhan penglihatan. Pasien dengan kelainan refraksi ringan dapat tidak membutuhkan koreksi. Koreksi kelainan refraksi bertujuan mendapatkan koreksi tajam penglihatan terbaik. Kaca mata merupakan alat koreksi yang paling banyak dipergunakan karena mudah merawatnya dan murah. Lensa gelas dan plastik pada kaca mata atau lensa kontak akan mempengaruhi pengaliran sinar. Warna akan lebih kuat terlihat dengan mata telanjang dibanding dengan kaca mata. Lensa cekung kuat akan memberikan kesan pada benda yang dilihat menjadi lebih kecil, sedangkan lensa cembung akan memberikan kesan lebih besar. Keluhan memakai kaca mata diantaranya, kaca mata tidak selalu bersih, coating kaca mata mengurangkan kecerahan warna benda yang dilihat, mudah turun dari pangkal hidung, sakit pada telinga dan kepala. Selain kacamata, lensa kontak juga alat koreksi yang cukup banyak dipergunakan. Lensa kontak merupakan lensa tipis yang diletakkan di dataran depan kornea untuk memperbaiki kelainan refraksi dan pengobatan. Lensa ini mempunyai diameter 8-10 mm, nyaman dipakai karena terapung pada kornea seperti kertas yang terapung pada air. Agar lensa kontak terapung baik pada permukaan kornea maka permukaan belakang berbentuk sama dengan permukaan kornea. Permukaan belakang lensa atau base curve dibuat steep (cembung kuat), flat (agak datar) ataupun normal untuk dapat menempel secara longgar sesuai dengan kecembungan kornea. Perlekatan longgar ini akan memberikan kesempatan air mata dengan mudah masuk diantara lensa kontak dan kornea. Air mata ini diperlukan untuk membawa makanan seperti oksigen. Keuntungan dibandingkan dengan kaca mata biasa antara lain: 1. Pembesaran yang terjadi tidak banyak berbeda dibanding bayangan normal 2. Lapang pandangan menjadi lebih luas karena tidak banyak terdapat gangguan tepi bingkai pada kaca mata. Selain itu dapat pula dilakukan pembedahan. Salah satu terapi pembedahan yang cukup populer adalah dengan cara LASIK atau bedah dengan sinar laser. Pada lasik yang diangkat adalah bagian tipis dari permukaan kornea yang kemudian jaringan bawahnya dilaser. Pada lasik dapat terjadi hal-hal berikut : kelebihan koreksi, koreksi kurang, silau, infeksi kornea, ataupun kekeruhan

pada kornea. Terapi bedah lain yang dapat dilakukan antara lain penanaman lensa buatan di depan lensa mata, pengangkatan lensa, radikal keratotomi dan Automated Lamelar Keratoplasty (ALK). Pencegahan Selama bertahun-tahun, banyak pengobatan yang dilakukan untuk mencegah atau memperlambat progresi miopia, antara lain dengan:
o o o o o

Koreksi penglihatan dengan bantuan kacamata Pemberian tetes mata atropin. Menurunkan tekanan dalam bola mata. Penggunaan lensa kontak kaku : memperlambat perburukan rabun dekat pada anak. Latihan penglihatan : kegiatan merubah fokus jauh dekat.

Presbiopia, Hipermetropia, dan Astigamitisma Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan istirahat atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina. Kondisi ini disebut emetropia. Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi, mata tidak dapat memfokuskan cahaya ke retina, keadaan ini disebut ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat menyebabkan ametropia, yaitu: 1 1. Miopia 2. Hipermetropia (disebut juga hiperopia) 3. Astigmat - Miopia disebut sebagai rabun jauh akibat berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan lebih baik. 2 - Hipermetropia dikenal juga dengan istilah hiperopia atau rabun dekat. Pasien denga hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi. Keluhan akan bertambah dengan bertambahnya umur yang diakibatkan melemahnya otot siliar untuk akomodasi dan berkurangnya kekenyalan lensa. 2 - Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat difokuskan pada satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau lensa. 2

- Presbiopia adalah perkembangan normal yang berhubungan dengan usia, dimana akomodasi yang diperlukan untuk melihat dekat perlahan-lahan berkurang. Pada usia di atas 40 tahun umumnya seseorang akan membutuhkan kacamata baca. Keadaan ini akibat telah terjadinya presbiopia. 2 Pada keadaan tidak terfokusnya sinar pada retina, hal yang dapat dilakukan adalah memperlemah pembiasaan sinar seperti pada myopia dipergunakan lensa negatif untuk memindahkan focus sinar ke belakang. Bila sinar dibiaskan di belakang retina seperti pada hipermetropia maka diperlukan lensa positif untuk menggeser sinar ke depan sehingga melihat jelas. Lensa positif atau lensa negatif dapat dipergunakan dalam bentuk kacamata ataupun dalam bentuk lensa kontak. Penggeseran bayangan sinar dapat pula dilakukan denan tindakan bedah yang dinamakan bedah refraktif. 2 Gangguan Visual Acquity Secara patofisiologis, beberapa hal yang dapat menyebabkan gangguan visual acuity atau ketajaman mata melihat suatu objek, ialah :
1. Amblyopia 2. Retinal Detachment 3. Age-related Macular degeneration 4. Katarak 5. Papilledema 6. Glaukoma

1. RETINAL DETACHMENT

Retinal detachment terjadi pada saat subretinal fluid terakumulasi di dalam ruang yang berpotensial, seperti ruang diantara neurosensory retina dan retinal pigment epithelium (RPE).

Bergantung pada mekanisme subretinal fluid terakumulasi, retinal detachments terbagi menjadi 3 klassifikasi yaitu rhegmatogenous, tractional, dan exudative. Patofisiologi Rhegmatogenous berasal dari kata Yunani yaitu rhegma, yang berarti suatu renggang. Rhegmatogenous retinal detachment (RRD) merupakan tipe yang paling sering terjadi. Ini dapat terjadi saat terdapat robekan pada retina sehingga cairan memisahkan lapisan neurosensory retina dengan RPE. Vitreoretinal traction terjadi apabila vitreous menjadi lebih cair karena perubahan umur, maka terjadi posterior vitreous detachment (PVD). Biasanya, vitreous gel terpisah dari retina tanpa ada celah. Tapi pada beberapa mata, terdapat adhesions pada vitreoretinal tetap ada dan terjadinya PVD ini yang akan menyebabkan perobekan pada retina. Lalu fluid dari liquefied vitreous ini menuyusup melalui celah yang robek dan akhirnya terjadi retinal detachment. Beberapa faktor predisposisi yang dapa menyebabkan terjadinya PVD lebih cepat seperti myopia, aphakia atau pseudophakia, familial, dan inflammasi. Pada beberapa kasus seperti, retinal necrosis dengan terjadinya retinal; yang nantinya, fluid dari vitreous cavity mengalir melewati celah/breaks dan terlepas dari retina tanpa terjadi dulu vitreoretinal traction. Biasanya ini terjadi pada acute retinal necrosis syndrome dan pada cytomegalovirus (CMV) retinitis di pasien dengan AIDS. Insidensi Pada beberapa penelitian lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Dan resiko lebih tinggi terjadi pada umur 40-70 tahun, karena pada saat umur berlanjut vitreous mulai berpisah dengan retina. Klinis
Gangguan lapang pandang. Dengan ciri khas tampak mata pada bagian samping saat melihat, seperti ada yang menghalangi berwarna hitam. Dikenal dengan sebutan black curtain. Terdapat suatu material floater pada vitreous body yang menyebabkan bayangan gelap sehingga menjadikan mata buram pada saat melihat.

Terdapat ring-shaped floater / Weiss ring yang merupakan sisa-sisa dari hyaloid yang menempel pada ujung optic disc.

Penurunan central vision pada saat terjadi defect sampai ke bagian macula. Terdapat cell dan flare pada anterior chamber Penurunan Intra Ocular Pressure (IOP)

Etiologi
Terjadinya perobekan retina Dengan faktor predisposisi : Abnormal vitreoretinal adhesi Operasi intraocular sebelumnya Kondisi familial Inflamasi atau infeksi

2. AMD

Age-related macular degeneration (AMD) adalah jenis penyakit pada mata yang dapat menyebabkan gangguan mata yang irreversible. Berhubungan dengan adanya drusen, adanya material pada lapisan druscent membran. Biasanya ditandai tanpa adanya gangguan penglihatan pada saat pertama kali terpapar penyakit. Dan biasanya penyakit ini mengalami perkembangan menjadi atrophy pada retina ataupun degenerasi pada central retina. Sehingga gangguan ini menyebabkan penurunan fungsi penglihatan.

Senile Cataract
Senile cataract merupakan penyakit gangguan penglihatan yang menyebabkan penebalan lensa yang berangsur-angsur namun progresive yang disebabkan karena penuaan. Penyakit merupakan penyakit no 1 di dunia yang menyebabkan kebutaan. Klasifikasi Terdapat 3 tipe utama dari senile cataract, yaitu :
a. Nuclear cataract Disertai nuclear sclerosis yang berwarna kekuningan. Nucleus dari lensa terlihat sangat keruh dan berwarna coklat. b. Cortical cataract Terjadinya perubahan komposis ion pada cortex lensa sehingga terjadi kekeringan pada fiber lens c. Posterior subcapsular cataract Terbentuknya granular (butiran-butiran) dan plaque pada subcapsular.

Insidensi Merupakan penyebab utama dari gangguan penglihatan dan kebutaan di dunia. Setidaknya 5-10 juta kasus baru setiap tahunnya, 100-200 ribu mengalami kebutaan irreversible. Wanita lebih sering terkena dari pada pria. Insidensi tertinggi pada usia 45-64 tahun. Clinical Manifestation
a. Penurunan visual aquity b. Glare c. Myopic d. Monocular diplopia

Risk Factor

a. Usia senja b. Paparan sinar ultarviolet (UV) c. Diabetes d. Merokok e. Peminum alkohol f. Cholelithiasis

g. Allergy h. Pneumonia i. j. Coronary disease and heart insufficiency Hypotension

k. Hypertension l. mental retardation

Patofisiologi Patofisiologi dari penyakit ini masih belum dipahami secara baik. Namum beberapa mekanisme yang menjelaskan terjadinya penurunan kejernihan dari lensa telah ditemukan. Teori ini menjelaskan tentang hubungan penuaan yang menyebabkan terjainya penurunan densitas dari sel-sel epitel dan juga terjadi gangguan diferensiasi dari fiber cell di lensa. Selain itu, penuaan pada lensa juga menyebabkan adanya penurunan difusi cairan dan metabolit yang dapat masuk ke dalam lensa. Akibatnya terjadi penurunan transport air, nutrisi dan antioxidant. Akibatnya terjadi pengrusakan oxidative yang progresive sehingga terjadi peningkatan produksi hasil oxidasi diantaranya oxidized glutathione yang terakumulasi di lensa sehingga merusak sel-sel di lensa. Ini juga dijelaskan dengan penurunan kadar vitamin antioxidant. Mekanisme lain melibatkan adanya konversi dari soluble low-molekul weight yang dapat menembus lensa menjadi high-molecular yang tidak dapat menembus lensa. Akibtnya terjadi

perubahan struktur ptotein yang menyebabkan adanya perubahan index refraksi, peningkatan pembauran cahaya dan penurunan transparansi. Selain itu diduga juga bahwa perubahan susunan protein ini berhubungan dengan kadar glucosa dan beberapa mineral serta vitamin. Treatment Medication Dapat diberikan aldose reductase inhibitor yang berfungsi untuk mencegah konversi glukosa menjadi sorbitol. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sorbitol-lowering agent, gluthathione-raising agent dan antioxidant vitamin C dan E Beberapa obat yang dapat diberikan untuk tindakan pre operative dan post operative. Dengan tujuan untuk memastika operasi berjalan dengan baik dan memperlancar proses rehabilitasi penglihatan.
a. Mydriatics Bekerja dengan cara mendilatasikan pupil untuk memudahkan operasi. Obat yang sering digunakan adalah phenylephrine hydrochloride dan tropicamide. Dengan dosis 1 gtt 30-60 menit sebelum operasi (konsenstrasi 2,5 atau 10% )

b. Corticosteroid Membantu menurunkan dan mengontrol inflamasi ketika pasca operasi. Obat yang biasa digunakan adalah prednisone acetate 1% (Dosis 1 tetes setiap 60 menit selama 24-48 jam setelah operasi) atau dexamethasone 0,1% (dosis 2 tetes 1 jam setelah bangun tidur dan 2 jam sebelum tidur setelah operasi)

c. Antibiotik Menggunakan antibiotik spektrum luas. Obat yang biasa digunakan adalah ciprofolxacin/ciloxan (dengan dosis 1-2 tetes per hari untuk 1-2 minggu) dan erythromycin (E-mycin) topical dengan dosis 1,25 cm bergantung keparahannya.

d. NSAID

Fungsinya mengurangi nyeri dan inflamasi pasca operasi. 1 tetes tiap hari selama 2 minggu setelah operasi.

Surgical care Management yang sudah terbukti untuk senile cataract ini adalah tindakan pembedahan. Secara garis besar, terdapat tiga jenis operasi lensa mata, yaitu : intracapsular cataract extraction (ICCE), extracapsular cataract extraction (ECCE) dan phacoemulsification.
1. Intracapsular cataract extraction (ICCE)

Merupakan teknik extraksi seluruh lensa. Kontra indikasi pada anak-anak, dewasa muda, myopi tinggi, marfan syndrome dan adanya vitreous di anterior chamber.

2. Extracapsular cataract extraction (ECCE)

Pada ECCE, oprasi pengangkatan hanya melibatkan bagian nucleus dari lensa melalui pembukaan anterior capsul. Beberapa keuntungan ECCE dibandingkan ICCE adalah : a. ECC hanya menggunakan insisi yang kecil b. Complikasi yang melibatkan cornea dan iris lebih kecil

3. Phacoemulsification

Complications

Komplikasi yang sering muncul merupakan implikasi dari proses operasi. Secara umum pada saat menderita katarak, pasien tidak akan mengalami komplikasi. Katarak ini cenderung merupakan penyakit komplikasi dari penyakit lain.
a. Komplikasi yang sering terjadi ketika operasi

Shallow or flat anterior chamber Capsular rupture Corneal edema Suprachoroidal hemorrhage or effusion Expulsive choroidal hemorrhage Retained lens material Vitreous disruption and incarceration into wound Iridodialysis Retinal light toxicity

b. Komplikasi yang terlihat setelah beberapa hari hingga satu minggu setelah operasi

Flat or shallow anterior chamber due to wound leak Choroidal detachment Pupillary block Ciliary block Suprachoroidal hemorrhage Stromal and epithelial edema Hypotony Brown-McLean syndrome (peripheral corneal edema with a clear central cornea most frequently seen following ICCE) Vitreocorneal adherence and persistent corneal edema Delayed choroidal hemorrhage Elevated intraocular pressure (often due to retained viscoelastic) Cystoid macular edema Retinal detachment Acute endophthalmitis

Uveitis-glaucoma-hyphema (UGH) syndrome Akumulasi darah pada anterior chamber

c. Komplikasi kronis yang muncul satu minggu hingga berbulan-bulan setelah operasi
o o o o o o o

Suture-induced astigmatism Pupillary capture Decentration and dislocation of the IOL Corneal edema and pseudophakic bullous keratopathy Chronic uveitis Chronic endophthalmitis Wrong power of IOL used

Prognosis Pasien yang telah melakukan operasi ECCE atau phacoemulsification memiliki prognosis yang bai, namun jka pasein memiliki penyakit metabolik lainnya memiliki prognosis buruk.

Cataract Surgery
Cataract surgery adalah proses pelepasan lensa pada mata (yang juga disebut dengan "crystalline") yang telah mengalami opasifikasi karena katarak. Perubahan metabolic pada fiber lensa crystalline dapat berkelanjutan menjadi katarak dan menyebabkan hilang transparansi dari lensa tersebut sehingga bermanifestasi pada ganguan atau hilangnya penglihatan. Selama operasi katarak ini, lensa natural dari pasien yang cloudy akan digantikan oleh lensa sintetik untuk memulihkan transparansi lensa. Setelah pelepasan dari lensa, kemudian lensa intraocular (IOL) artificial ditanamkan atau diletakan pada mata. Operasi katarak ini dilakukan oleh opthalmologist .

Type
Terdapat dua tipe utama dari cataract surgery extraction yang sering digunakan, yaitu phacoemulsifikasi dan conventional extracapsular cataract extraction (ECCE). Implantasi IOL pada kedua tipe surgery ini tetap dilakukan. Adapaun beberapa perbedaannya adalah sebagai berikut : Phacoemulsifikasi Foldable lenses Ukuran insisi 2-3 mm ECCE Non-foldable lenses Ukuran insisi 10-12 mm

Pada kasus ini telah dilakukan cataract surgery tipe phacoemulasifikasi. Berikut akan dijelaskan lebih dalam mengenai phacoemulsifikasi.

Phacoemulsifikasi

Phacoemulsifikasi adalah prosedur surgery yang menggunakan alat ultrasonic untuk memecah atau menghilangkan lensa yang cloudy (katarak) dan kemudian menggantinya dengan lensa intraocular artificial. Tujuan nya tentu saja untuk memperbaiki proses penglihatan pada pasien katarak. Phacoemulsifikasi merupakan variasi dari extracapsular cataract extraction dimana lensa dan bagian depan (anterior) capsule dihilangkan. Dalam prosedurnya, phaco mengunakan alat ultrasonic yang terdapat dua bagian. Terdapat handpiece yang bagian ujungnya terbuat dari titanium dan terdapat bagian lain yang disebut dengan cracker atau chopper. Alat ini dapat menyalurkan getaran ultrasonic pada frekuensi 40 000 Hz. Prosedur 1. Persiapan pasien, bagian di sekeliling mata diberikan disinfektan, lalu muka ditutup mengunakan plastik surgery dan hanya bagian matanya saja yang terexpose 2. Selama proses operasi, pasien dapat bernapas mengunakan tabung oksigen bila terjadi kesulitan dalam bernapas. Tekanan darah dan heart rate tetap harus selalu dipantau. 3. Lakukan anasthesi, biasanya topical (eyedrop) atau via peribulbar atau retrobulbar dari mata 4. Buka kelopak mata dengan menggunakan lid speculum 5. Dengan menggunakan mikroskop, buat insisi sekitar 3 mm pada daerah limbus atau periher dari mata, biasanya dari arah temporal 6. Injeksikan viscoelastic (steril eyedrops/methylcellulose viscoelastic) untuk menjaga agar permukaan ocular tetap moist dan juga untuk menjaga tekanan intraoccular mata. 7. Lakukan capsulorhexis, yaitu insisi circular pada membran di sekeliling katarak. Insisi biasanya dimulai pada limbus atau di bagian peripheral kornea baik, superior maupun temporal 8. Anterior capsule diangkat 9. Dengan menggunakan alat phaco yang pada bagian ujungnya terbuat dari titanium (phaco tip) diarahkan ke kornea, kemudian dengan getaran ultrasonic tersebut nantinya dapat mengemulsifikasi lensa katarak dan kemudian dihilangkan dengan proses suction (aspirasi). Posterior capsule tetap dipertahankan untuk menyokong IOL artificial

10. Kemudian, nukleus dan kortex dari lensa dihilangkan 11. Folded intraocular lens kemudian dimasukan dengan menggunakan injector. Folded ocular brarti menunjukan bahwa insisi yang dibuat tidak perlu terlalu besar. Setelah dimasukan kemudian diletakan pada capsular bag yang telah kosong dengan juga di sokong oleh posterior capsule yang masih utuh. 12. Viscoelastic fluid kemudian di sedot kembali.