Fisiologi hormone adrenal

Hormon Adrenokortikal Kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. Setiap kelenjar terdiri dari dua bagian yang berbeda, yaitu korteks dan medula, dengan korteks sebagai bagian terbesar. Medula adrenal mensekresikan hormon epinefrin dan norepinefrin yang berkaitan dengan sistem saraf simpatis, sedangkan korteks adrenal mensekresikan hormon kortikosteroid. Korteks adrenal mempunyai 3 zona: 1. Zona glomerulosa : sekresi mineralokortikoid-aldosteron. Sekresi aldosteron diatur oleh konsentrasi angiotensin II dan kalium ekstrasel. 2. Zona fasikulata : lapisan tengah dan terlebar, sekresi glukokortikoid-kortisol,

kortikosteron, dan sejumlah kecil androgen dan esterogen adrenal. Sekresi diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH). 3. Zona retikularis : sekresi androgen adrenal dehidroepiandrosteron (DHEA) dan androstenedion, dan sejumlah kecil esterogen dan glukokortikoid. Sekresi diatur oleh ACTH, dan faktor lain seperti hormon perangsang-androgen korteks yang disekresi oleh hipofisis.

Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokortikoid mempengaruhi elektrolit (mineral) cairan ekstrasel, terutama natrium dan kalium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan pada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat (Guyton and Hall, 2007).

Hormon Glukokortikoid Sedikitnya 95% aktivitas glukokortikoid dari sekresi adrenokortikal merupakan hasil dari sekresi kortisol, yang dikenal juga sebagai hidrokortisol. Namun, sejumlah kecil aktivitas glukokortikoid yang cukup penting diatur oleh kortikosteron.

Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat adalah sebagai berikut: 1) perangsangan glukoneogenesis dengan cara meningkatkan enzim terkait dan pengangkutan asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot; 2) penurunan pemakaian glukosa oleh sel dengan menekan proses oksidasi NADH untuk membentuk NAD+; 3) peningkatan kadar glukosa darah dan Diabetes Adrenal dengan menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Efek kortisol terhadap metabolisme protein adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) pengurangan protein sel; kortisol meningkatkan protein hati dan protein plasma; dan peningkatan kadar asam amino darah, berkurangnya pengangkutan asam amino ke sel-sel ekstrahepatik, dan peningkatan pengangkutan asam amino ke sel-sel hati. Jadi, mungkin sebagian besar efek kortisol terhadap metabolisme tubuh terutama berasal dari kemampuan kortisol untuk memobilisasi asam amino dari jaringan perifer, sementara pada waktu yang sama meningkatkan enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk menimbulkan efek hepatik.

Efek kortisol terhadap metabolisme lemak adalah sebagai berikut: 1) mobilisasi asam lemak akibat berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel-sel lemak sehingga menyebabkan asam-asam lemak dilepaskan; dan 2) obesitas akibat kortisol berlebihan karena penumpukan lemak yang berlebihan di daerah dada dan kepala, sehingga badan bulat dan wajah moon face, disebabkan oleh perangsangan asupan bahan makanan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jaringan tubuh yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya.

Selain efek dan fungsi yang terkait metabolisme, kortisol penting dalam mengatasi stres dan peradangan karena dapat menekan proses inflamasi bila diberikan dalam kadar tinggi, dengan mekanisme menstabilkan membran lisosom, menurunkan permeabilitas kapiler, menurunkan migrasi leukosit ke daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak, menekan sistem imun sehingga menekan produksi limfosit, serta menurunkan demam terutama karena kortisol mengurangi pelepasan interleukin-1 dari sel darah putih. Kortisol juga dapat mengurangi dan mempercepat proses inflamasi, menghambat respons inflamasi pada reaksi alergi,

mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit darah, serta meningkatkan produksi eritrosit, walaupun mekanismenya yang belum jelas.

Mekanisme kerja seluler glukokortikoid 1) hormon masuk ke dalam sel melalui membran sel; 2) hormon berikatan dengan reseptor protein di dalam sitoplasma; 3) kompleks hormon-reseptor kemudian berinteraksi dengan urutan DNA pengatur spesifik, yang disebut elemen respons glukokortikoid, untuk membangkitkan atau menekan transkripsi gen; dan 4) glukokortikoid akan meningkatkan atau menurunkan transkripsi banyak gen untuk mempengaruhi sintesis mRNA utnuk protein yang memperantarai berbagai pengaruh fisiologis.

Regulasi kortisol dipengaruhi oleh hormon ACTH yang disekresi oleh hipofisis. ACTH ini merangsang sekresi kortisol. Sedangkan sekresi ACTH sendiri diatur oleh CRF/CRH (Corticotropin Releasing Factor/Hormone) dari hipotalamus. ACTH ini mengaktifkan sel adrenokortikal untuk memproduksi steroid melalui peningkatan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kortisol ini apabila berlebih mempunyai umpan balik negatif terhadap sekresi ACTH dan CRF yang masing-masing mengarah pada hipofisis dan hipotalamus agar sekresi CRF, ACTH, dan kortisol kembali menjadi normal (Guyton and Hall, 2007).

Berlawanan dengan aldosteron, kortisol pada keadaan tertentu dapat menyebabkan retensi Na+ dan meningkatkan ekskresi K+, tetapi efek ini jauh lebih kecil daripada aldosteron. Hal ini disebabkan karena kortisol dapat menambah kecepatan filtrasi glomeruli; selain itu kortisol juga dapat meningkatkan sekresi tubuli ginjal (Gunawan et.al, 2007).

Kelainan penyebab hiperkortisolisme

Adenoma Hipofisis Tumor hipofisis merupakan 10-15% dari seluruh neoplasma intrakranial. Dari pemeriksaan histopatologi diketahui bahwa 85-90% tumor hipofisis merupakan tumor functioning yang terdiri dari prolaktinoma (60%), tumor yang memproduksi GH dan ACTH masing-masing

20% dan 10%, sementara tumor dengan hipersekresi TSH dan gonadotropik sangat jarang. Sedangkan tumor hipofisis yang non-functioning hanya 10%.

Tumor dapat diklasifikasikan menjadi mikroadenoma dan makroadenoma berdasarkan ukurannya. Morbiditas akibat mikroadenoma disebabkan oleh sekresi hormon yang berlebih, sedangkan morbiditas makroadenoma disebabkan oleh efek massa tumor, ketidakseimbangan hormonal (karena defisiensi hormon karena kompresi sel normal, atau produksi hormon yang berlebih oleh tumor), dan komorbiditas pasien.

Gangguan pada hipofisis dapat memiliki gambaran klinis yang bervariasi, berupa: 1) defisiensi satu atau lebih hormon hipofisis; 2) kelebihan hormon; 3) efek massa tumor; dan 4) ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan CT scan atau MRI (Soedoyo et.al, 2006).

Manifestasi klinis penyakit hiperkortisolisme

Cushing Syndrome Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. (Price, 2005). Etiologi dari sindrom ini adalah : I. Iatrogenik Pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik. Dijumpai pada penderita artitis rheumatoid, asma, limpoma dan gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen antiinflamasi.

II.

Spontan Sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisisadrenal. Adenoma pituitary (70%kasus), tumor adrenokortikal (20% kasus) dan tumor ekstrapituitari (10% kasus) seperti karsinoma sel kecil-kecil paru.

Manifestasi Klinik dari sindrom ini : a. b. Wajah yang khas (moon face) Penipisan rambut kepala disertai jerawat dan hirsutisme (pertumbuhan rambut berlebihan pada wajah dan tubuh seperti layaknya pria)

c.

Obesitas batang tubuh dengan fosa supraklavikula yang terisi penuh, punuk kerbau (buffalo hump)

d. e. f. g. h. i. j.

Striae pada kulit Kelemahan dan atropi otot Osteoporosis Kulit yang rapuh dan penyembuhan luka yang lama Ulkus peptikum Hipertensi Kelabilan emosi

Gejala khusus penyakit Cushing adalah adanya mobilisasi lemak dari bagian bawah tubuh, wajah membengkak, dan potensi androgenik dapat menimbulkan timbulnya jerawat dan hirsutisme (penumbuhan bulu wajah yang berlebihan). Gambaran wajah tersebut sering digambarkan seperti moon face. Kira-kira 80% pasien juga mengalami hipertensi ringan akibat efek mineralokortikoid ringan dari kortisol. Selain itu juga terjadi kenaikan kadar gula darah, lemahnya otot, dan timbulnya striae. Mungkin pasien juga mengalami osteoporosis akibat berkurangnya endapan protein pada tulang (Guyton and Hall, 2007).

Penatalaksanaan Cushing Syndrome Pengobatan Cushing syndrome terdiri atas pengangkatan tumor adrenal atau mengurangi sekresi ACTH bila dimungkinkan. Tumor hipofisis kadang dapat diangkat dengan tindakan operasi atau dapat dirusak dengan cara radiasi. Obat yang dapat menghambat steroidogenesis seperti metirapon, ketokonazol, dan aminoglutemid, atau yang menghambat sekresi ACTH seperti anatagonis serotonin dan inhibitor transaminase-GABA dapat pula dilakukan bila pembedahan tidak dapat dilakukan (Guyton and Hall, 2007).

Interpretasi pemeriksaan pada pemicu Presentasi klinis Onsetnya perlahan-lahan. Perubahan tampilan disertai redistribusi lemak tubuh, wajah seperti bulan, dan batang tubuh mengalami obesitas seperti kerbau (sekitar 90% kasus). Ekstremitas biasanya tetap normal tetapi obesitas bisa menyeluruh. pada anak-anak pertumbuhan menjadi terhambat.

Pemecahan protein menyebabkan kelemahan otot yang bisa menimbulkan keluhan miopati proksimal, striae ungu lebar (50%) pada perut, paha, dan bokong, dan mudah memar (30%). Striae pada obesitas berwarna merah muda.

Osteoporosis disertai nyeri punggung seperti kolaps vertebra (50%). Gangguan toleransi karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes (10%). Gangguan elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan alkalosis hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, di mana terdapat kadar ACTH sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal (20%).

Hipertensi, mungkin berhubungan dengan retensi natrium (60%). Maskulinisasi akibat androgen adrenal amenorea, hirtusisme, suara berat, kulit berminyak disertai jerawat pada wanita (80%).

Gangguan mental depresi atau mania dan kadang-kadang perburukan dari kelainan psikiatri yang telah ada.

NB: Hampir semua kasus ini disebabkan oleh kortikosteroid tinggi Pemeriksaan Penunjang Tes skrining untuk mencari kelebihan kortisol. Kadar kortisol Mengukur kadar kortisol plasma secara acak kecil manfaatnya. Sering kali ditemukan

hilangnya irama sirkardian normal, Urin 24 jam bebas kortisol menunjukan produksi kortisol total dan merupakan tes skrining yang paling bermanfaat. Tes supresi deksametason Deksametason 2 mg ditengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak < 200 nmol/18 jam kemudian. Jika tes ini menunjukkan adanya kelebihan produksi kortisol, hal-hal berikut bisa membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya.

Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis ( penyakit Cushing) atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan adenoma adrenal.

Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada sindrom Cushing, namun tidak ada lesi adrenal yang biasanya autonom.

Pasien dengan penyakit Cushing menunjukkan peningkatan ACTH dan kortisol yang hebat sebagai respon terhadap CRH, sedangkan pasien dengan sekresi ACTH ektopik atau adenoma jarang memberikan respon.

CT scan atau MRI pada hipofisis bisa menunjukan adanya adenoma, atau CT scan dengan hasil yang abnormal bisa mengungkapkan adanya lesi adrenal.

Sindrom Addison Sindrom Addison merupakan suatu penyakit yang disebabkan insufisiensi korteks adrenal ( Keadaan dimana kurangnya produksi glukokortikoid atau mineralokortikoid, bisa karena kerusakan atau disfungsi korteks adrenal yang disebut insufisiensi korteks adrenal primer, atau karena penyakit pituitari atau hipotalamus yang disebut dengan insufisiensi adrenal sekunder ) yang menimbulkan proses patologik dikorteks adrenal. Pasien dengan sindrom addison memperlihatkan adanya keterlibatan ketiga zona korteks sehingga ternjadi defisiensi semua sekresi pada korteks adrenal. Epidemiologi Penyakit addison ini jarang dijumpai prevalensinya Cuma 4 dari 1000 orang 2/3 penderitanya adalah perempuan Biasanya terjadi pada usia 20-50 tahun

Etiologi Dahulu TBC menjadi penyebab utama sindorm addison, dengan berkembangnya kemoterapi maka sedikit pasien TBC yang mengalami sindrom addison. Kerusakan korteks adrenal akibat dari suatu proses autoimun autoantibody adrenal ditemukan dalam julah tinggi pada sebagian pasien addison.

Pendarahan yang disebabkan oleh pemakaian antikoagulan jangka panjang terutama heparin.

Penyakit granulomatosa nonperkijuan Infeksi CMV

Patofisiologi Insufisiensi kortisol > glikolisis dan glukoneogenesis serta peningkatan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin > Hipoglikemi. Defisiensi kortisol > Peningkatan feedback negative sekresi peptide dari prooptomelanokortin (POMC) > ACTH dan MSH >pengaruh melanotropik > hiperpigmentasi. Defisiensi aldosteron > menyebabkan peningkatan pengeluaran natrium dan reabsorbsi kalium. Sehingga tubuh terjadi deplesi garam yang menyebakan volume plasma sehingga hipovolemia, hipotensi postural, penurunan tekanan darah , dan peningkatan voume intra sel. Defisiensi androgen biasanya mempengaruhi pertumbuhan rambut ketiak dan pubis. Pada laki- laki efeknya tertutupi,pada perempuan defisiensi adrenal menyebabkan hilangnya rambut ketiak dan pubis serta berkurangnya rambut di ekstremitas.

Diagnosis Indikator diagnosis insufisiensi korteks adrenal primer antara lain : Menurunnya kortsol serum Menurunnya metabolit kortisol dalam urin Meningkatnya ACTH Hiponatremia, hipokalemia ,asidosis metabolik Tingginya renin serum Rendahnya aldosteron serum

Penatalaksanaan Pemberian glokortikoid sintetis 20-30 mg/hari Pemberian 9-alfa-flourokortisol 0,1-0,2 mg/hari